مقالات و پروژه ها

635594505009061473

نارسایی زودرس تخمدان

چکیده:
از دست رفتن عملکرد تخمدان معمولاً فرایندی تدریجی است که در طول چند سال شکل می گیرد و منجر به یائسگی می شود. با وجود این، عملکرد تخمدان در برخی از زنان زودتر و ناگهانی تر از آ نچه مورد انتظار است، رخ می دهد. علت این امر ممکن است طبیعی، شیمی درمانی یا جراحی باشند.
نارسایی پیش از موعد تخمدان به مواردی اطلاق میشود که یائسگی ب هطور خود به خود پیش از ۴۰ سال رخ میدهد. به علت سن نسبتاً کم و ماهیت غیرقابل پیش بینی این حادثه، حمایت روانی و هورمونی ممکن است برای بیمار ضروری باشد. گرچه اکثر پزشکان برای اجرای حمایتهای روانی متمرکز به اندازه کافی آمادگی ندارند، پرسیدن سؤالات مناسب و فراهم کردن امکانات حمایتی ممکن است کمک کننده باشند. احتمال وجود ناهنجار یهای درون ریز همراه، باید در زنان مبتلا به نارسایی پیش از موعد تخمدان در نظر گرفته شود. خطر بروز پوکی استخوان و بیمار یهای قلبی عروقی در یائسگی درازمدت ناشی از جراحی نسبت به یائسگی طبیعی بسیار بیشتر است. این خطرات ممکن است با استفاده از استروژن جانشینی، کاهش یابند. از آ نجا که این جانشینی طولانی مدت ممکن است زنان را در معرض خطراتی قرار دهد، مزایا و معایب برداشتن تخمدا نها و جانشینی با استروژن باید برای هر زن که قرار است حین برداشتن رحم، تخمدا نها نیز خارج شوند به طور کامل توضیح داده شود.

کلیدواژ هها: فولیکول، یائسگی، تخمدان، آمنوره.

تعریف:
از بین رفتن همه فولیکو لهای تخمدان که به قطع شدن چرخه طبیعی عملکرد تخمدا نها منجر میشود، نارسایی زودرس تخمدان نام دارد (ریان، ۱۳۷۴ ، ص ۴۴)  بیماری نارسایی زودرس تخمدان معمای کلینیکی قرن حاضر، نوعی بیماری شایع که تقریباً ۱٪ زنان قبل از ۴۰ سالگی به آن مبتلا میشوند و در زنان مبتلا به آمنوره اولیه شیوع آن در حدود ۲۸-۱۰%
است (اسپیروف، ۱۳۷۳ ، ص ۳۵۸ ). نارسایی زودرس تخمدان مسئله ای بالینی است، که در آن تخمدا نها عمدتاً به طور ثانویه نارسا میشوند و به صورت آمنوره ثانویه تظاهر میکند.
اگرچه این عارضه غالباً دائمی است، ولی ممکن است گذرا هم باشد. علت اصلی این بیماری ناشناخته است، ولی نقش عواملی مانند عوامل ژنتیک، پرتوها، داروها، عفون تهای
ویروسی هم در آن شناخته شده است. در حال حاضر نقش نوعی بیماری خودایمنی را در ایجاد نارسایی زودرس تخمدان مطرح میکنند، چون رابطه قابل توجهی بین نارسایی زودرس تخمدان با سایر نارسایی های غده های داخلی بدن، بویژه تیروئید، آدرنال، پاراتیروئید مشاهده شده است. نکته دیگر، نقش اختلال در محور هیپوتالاموس، هیپوفیز ،
تخمدان در ایجاد نارسایی زودرس تخمدان است.

جنین شناسی تخمدان:
اولین مرحله تشکیل تخمدا نها در مرحله جنینی به وجود آمدن طنا بهای سلولی متعاقب مهاجرت سلو لهای ژرمینال است. تخمدا نها در جنین از ناحیه ۱۰ T منشأ میگیرند و دوران کودکی عضوی شکمی محسوب میشوند. بیشترین تعداد فولیکو لهای تخمدان در حدود هفته ۲۰ بارداری وجود دارند که در طول دوران تولد تا نوجوانی به کاهش ادامه میدهند و میتوان همه مراحل فولیکولی از فولیکو لهای اولیه تا فولیکو لهای رسیده را مشاهده کرد.
تشریح: در دوران زندگی، تخمدا نها متحمل تغییرات فراوانی از نظر اندازه، شکل و موقعیت میشوند و از نظر بافت شناسی نیز در اثر تحریکات هورمونی تغییراتی در آ نها پدید میآید. تخمدان راست اکثرا بزر گتر از تخمدان چپ است. با پیدایش بلوغ تغییرات باف تشناختی زیادی در تخمدا نها ایجاد میشود. تخمدا نها به طول ۵ تا ۲٫۵ سانتی متر و عرض ۱٫۵ تا ۳ سانتی متر و ضخامت ۰٫۶ تا ۱٫۵ سانتی متر می رسند. تخمدانی که فعالیتی نداشته و تخمک گذاری نکرده باشد، سطحی صاف و براق دارد. وجود برجستگی های سرخ رنگ
روی سطح تخمدان معرف تخمک گذار ی هایی است که اخیراً انجام گرفته اند. سرخرگ تخمدانی از آئورت منشأ میگیرد.

تخمدان در مراحل پیش از بلوغ و یائسگی:
تخمدان پیش از بلوغ ساختاری کوچک و طویل با طول۱-۲ سانتی متر دارد. در فاصله زمانی بین تولد تا ۴ سالگی، محور هیپوفیز، هیپوتالاموس هم LH  و هم FSH  ترشح میکند و
فولیکو لهای تخمدانی رشد کرده و مقادیر اندکی از استرادیول را ترشح میکند. از بین سنین ۴ تا ۸ سالگی محور هپیوتالاموس، هیپوفیز فقط مقادیر اندکی LH و FSH  تشرح میکند و تخمدان حالت خاموش دارد. افزایش LH و FSH در حوالی سنین بلوغ که از ۸ سالگی آغاز میشود، به افزایش باز هم بیشتر فعالیت فولیکولی و ترشح استرادیول منجر میشود.
افزایش فعالیت فولیکو لهای تخمدان در نهایت به روی دادن خون روی میانجامد و اولین تخمک گذاری تقریباً یک سال بعد از خون روی به وقوع می پیوندد (ریان، ۱۳۷۴ ، ص۲۲۳).

فولیکو لهای باقیمانده به طرف آترزی سیر میکنند و بعد از ۵ سال فعالیت آ نها متوقف میشود. هنگام یائسگی، تخمدان عاری از فولیکو لهای واجد عملکرد میشود و متوقف شدن
استرادیول به پیدایش آمنوره و گر گرفتگی زنان میانجامد. در زنان عادی تخمدا نها در مرحله یائسگی که تحت تحریک غلظت های بالای LH  هستند، تستوسترون تشرح میکنند و  چون تخمدا نهای زنان یائسه فقط فولیکول اند، به ساختارهای کوچکتر تبدیل میشوند. در زنان یائسه، بزر گشدگی تخمدان عاملی برای نگرانی است و باید تحت کنترل و پیگیری بالینی قرار گیرد (ریان، ۱۳۷۴ ، صص ۳۲۴ و ۳۲۳)

مکانیسم تخمک گذاری:
زمان تخمک گذاری توسط فولیکول تخمدانی غالب تعیین میشود. هنگامی که فولیکول غالب بتواند میزان کافی استروژن برای برقراری غلظت گردشی استرادیول در حد ۳۰۰ پیکوگرم در میلی لیتر به مدت ۴۸ ساعت ترشح کند، واحد هیپوتالاموس، هیپوفیز در برابر آن با ترشح ناگهانی گنادوتروپین ها پاسخ خواهد داد. موج سریع گنادو تروپین، با افزایش در دفعات ترشح پالسی LH  مشخص میشود. موج سریع ترشح LH با تحریک کردن ،  چند واقعه زیر در تخمدان به تخمک گذاری میانجامد:
۱٫ افزایش در آنزیم های پروتئولیتیک داخل فولیکولی که به تخریب غشای پایه منجر میشود و پارگی فولیکول را امکا نپذیر میسازد.
۲٫ از سرگرفته شدن میوز در اووسیت و مهیا شدن اووسیت برای باروری.

علل نارسایی زودرس تخمدان:
نارسایی تخمدان در دوران یائسگی اتفاقی طبیعی است. پس از آ نکه بیماری در معرض استروژن قرار گیرد قطع استروژن سبب گر گرفتگی میشود. این امر تقریباً در ۵۰ ٪ بیماران چه نارسایی پیش از موعد تخمدان رخ دهد یا در سن طبیعی به وجود آید، مشاهده میشود. معاینه فیزیکی، آتروفی مخاط واژن و فقدان موکوس در گردن رحم را مشخص میکند. نارسایی تخمدان پیش از سن ۴۰ سالگی نوعی بیماری است. اگر نارسایی تخمدان پیش از بلوغ رخ دهد، پستا نهای بیمار رشد پیدا نمیکنند و گنادها تشکیل نمیشوند. علی رغم وجود علل مختلف برای نارسایی تخمدان، در اکثر موارد علت را نمیتوان مشخص کرد .(اس برک، ۱۳۷۵ ، ص ۷۶)

۱٫ نارسایی زودرس تخمدان به علل ناشناخته
حدود ۴٪ زنان قبل از سن ۳۵ سالگی دچار توقف قاعدگی میشوند و در آ نها هیچ اختلال دیگری یافت نمیشود. کلیه خصوصیات جنسی و کروموزومی آنان طبیعی است و دارای
گنادوتروپیک (محرک غددجنسی) بالا و استروژن پایین هستند (قر هخانی، ۱۳۷۴ ، ص ۴).

۲٫ آمنور ه هایپرگنادوتروپیک
در بیمارانی که میزان گنادوتروپین های سرم شان بالاست، میتوان نارسایی تخمدان را با اطمینان مطرح کرد و آ نها را عقیم دانست. در بعضی از بیماران برگشت عمل طبیعی تخمدان و حاملگی به طور خودبه خودی اتفاق افتاده است، در حالی که بازگشت طبیعی بسیار نادر است و احتمال ضعیف حاملگی در آینده در آنان وجود دارد.

۳٫نارسایی تخمدان همراه با بیماری خود ایمنی
نارسایی پیش از موعد تخمدان ممکن است جزئی از سندرمخود ایمنی چند غد های باشد (اس برک، ۱۳۷۵ ، ص ۷).

۴٫ نارسایی تخمدان به علت افزایش سرعت آترزی، فولیکول، بیماری ژنتیک
تشدید آترزی ممکن است در اثر یک اختلال ژنتیک باشدکه در داخل ژرم سل است یا به علت اینکه نارسایی تخمدان به علت افزایش سرعت آترزی فولیکول است که به کاهش زودرس ذخیره فولیکولی منجر میشود (اسپیروف،۱۳۷۳ ، ص ۳).

۵٫ نارسایی یا تروژنیک غدد جنسی
نارسایی یا تروژنیک غده های جنسی نوعی عارضه است که خواسته یا ناخواسته توسط پزشک معالج ایجاد میشود. تابیدن اشعه به تخمدا نها، شیمیوتراپی و مصرف داروهای
ایمونوساپرسیو و جراحات شدید به عروق و بافت تخمدان ممکن است سبب نارسایی تخمدان شود (قر هخانی، ۱۳۷۴ ، ص ۴۵ : ریان، ۱۳۷۴ ، ص ۲۸۳)

۶٫ عدم تخمک گذاری مزمن
یکی از شرایط اساسی برای وقوع قاعدگی طبیعی تخمک گذاری است. لذا هرگاه به علتی تخمک گذاری اتفاق نیفتد، اولیگومنوره یا آمنوره ایجاد میشود.

۷٫ نارسایی زودرس تخمدان ناشی از ناهنجار یهای ساختاری کروموزوم X (سندرم ترنر)  و تایخچه خانوادگی
شایعترین علت نارسایی زودرس تخمدان ناهنجاری ۴۵XO و  ۴۷XXXY  ، یعنی وجود اختلال ژنتیک در کروموزو مهای جنسی است (اسپیروف، ۱۳۷۴ ، ص ۳۵۸).

۸٫ نابینایی
فعالیت تخمدانی ممکن است مستقلاً تحت تأثیر فعالیت شدید و تغییرات فصلی و محیطی باشد. کاهش فعالیت تخمدان در پاییز ممکن است به علت افزایش دوره تاریکی باشد. در
واقع میزان حاملگی در زنانی که در شمال اسکاندیناوی زندگی، میکنند، طی تابستان بیشتر از زمستان است (اسپیروف، ۱۳۷۳ ،ص ۳۷۴)

۹٫ بلوغ زودرس، چپ دست بودن و چندین عامل متفرقه عامل دیگر که در یائسگی زودرس دخالت دارند
سن متوسط یائسگی برای زنان چپ دست ۴۳-۴۲ سالگی و راست دست ۴۷-۴۳ سالگی است.همچنین سیگار کشیدن یائسگی زودرس ایجاد میکند. افراد لاغر زودتر یائسه   میشوند.

. گالاکتوزومی
به علت فقدان عملکرد گالاکتوز – ۱- فسفات اوریدیل ترانسفراز ایجاد میشود. به نظر میرسد متابولیت های گالاکتوز اثرهای مهمی بر فولیکو لهای تخمدان داشته باشند و سبب
تخریب پیش از موعد آ نها شوند (همان، ص ۷۷۰).

علل نارسایی تخمدان پس از بروز خصوصیات جنسی ثانویه
برای این نوع نارسایی علل کروموزومی پرتودرمانی، شیمی درمانی، دستکاری و جراحی سرخر گهای تخمدان، عفونت، مصرف سیگار و علل ایدیوپاتیک را می توان نام برد
(ا سبرک، ۱۳۷۴ ، ص ۷۷۰).

اختلال عملکردی قاعدگی:
۱٫ نقش محور هیپوتالاموس هیپوفیز
۲٫ اختلال علائم فیدبک
۳٫ اختلال عملکرد تخمدان

۱٫ نقش محور هیپوتالاموس هیپوفیز
تومور هیپوفیز می تواند در کارکرد قاعدگی اختلال ایجاد کند.

۲٫ اختلال علائم فیدبک در ایجاد نارسایی تخمدان
میزان استرادیول خون علامت مهمی است که گردش چرخه قاعدگی را تنظیم میکند. برای اینکه دگرگونی های مناسب در طول یک دوره قاعدگی پیش آید، میزان استرادیول، باید همزمان با حوادث مورفولوژیک افزایش و کاهش یابد، به این ترتیب امکان پیدایش دو نقص در میزان استرادیول و در نتیجه پیامی که میفرستد وجود دارد.
۱٫ ممکن است میزان استرادیول افت نکند و در نتیجه پاسخ  FSH برای تحریک رشد فولیکول کافی نباشد.
۲٫ ممکن است میزان استرادیول برای ایجاد اثر تحریکی مثبت و اوج یافتن LH کافی نباشد.

۳٫ اختلال کارکرد تخمدان
عدم رشد فولیکول به دو علت است:
۱٫ تولید ناکافی استرادیول در خود فولیکول.
۲٫ تداخل در عمل استرادیول، مسلم است که باید بین تکامل ریخت و تحریک هورمونی آن هماهنگی کاملی وجود داشته باشد. این اختلال ممکن است ناشی از یک فرایند عفونی،
آندومتریوز یا علت های دیگر باشد.

اتیولوژی عدم تخمک گذاری:
اختلالات (WHO) طبق توصیه سازمان جهانی سلامت تخمک گذاری ناشی از سه گروه اختلا ل اند :
۱٫ نارسایی محور هیپوتالاموس هیپوفیز
۲٫ اختلال کارکردی محور هیپوتالاموس هیپوفیز
۳٫ نارسایی تخمدان
گروه اول شامل بیماران دارای اختلال آمنوره هیپوتالاموسی (آمنوره ناشی از استرس، سندرم کالمن و…) در این بیماران تظاهرات هیپوگنادوتروپیک با کاهش FSH و استروژن و پرولاکتین عادی مشخص میشود.
گروه دوم شامل بیمارانی با گنادوتروپین نرمال، استروژن نرمال، اولیگومنوره و عدم تخمک گذاری است که سندرم تخمدان پل یکیستیک نیز در این گروه قرار میگیرد.
گروه سوم شامل بیمارانی با هیپرگنادوتروپین، هیپوگنادال (کوچک شدن غدد جنسی) و استروژن پایین هستند، همه انواع نارسایی تخمدان در این گروه قرار میگیرند.

تظاهرات اصلی نارسایی زودرس تخمدان:
بیماران در سنین مختلف ممکن است دارای علائم آمنوره ، نازایی و یا هر دو باشند. علائمی که بیانگر یائسگی هستند، نظیرگر گرفتگی، خشکی واژن، اختلالات خواب و اختلالات خُلق ممکن است وجود داشته باشند. نارسایی تخمدان ممکن است موقتی و همراه با برگشت خودبه خودی روند قاعدگی باشد.

 

تشخیص و اقدامات درمانی:
* شایع ترین علت نارسایی زودرس تخمدان وجود اختلال ژنتیک در کروموزوم های جنسی است. بنابراین، هر زن مبتلا به نارسایی زودرس تخمدان قبل از ۳۰ سالگی، باید از طریق
آزمایش کاریوتایپ مورد بررسی قرار گیرد.
* به طور کلی برای اینکه نارسایی زودرس تخمدان نوعی سندرم است، درمان اختصاصی برای آن در دسترس نیست پس در مرحله اول باید به بررسی سندرم ها یا بیمار یهای ژنتیک و عفونت پرداخت.
* اگر بیمار از سایر جهات سالم باشد، فقط به درمان عدم تخمک گذاری میپردازد.

untitled

 

 

 

مول هیداتی‌فرم

مول هیداتی‌فرم

مول هیداتی فرم یا حاملگی مولار یا بچه خوره بیماری نادر و خوش خیم است که ناشی نقصی ژنتیکی در تخم بارور شده است. مول هیداتیفرم گونه ای از بیماریهای تروفوبلاستیک حاملگی است. تخم بارور شده یا هرگز به جنین زنده تبدیل نمی شود (مول کامل) و یا این که به شکل غیر طبیعی رشد می کند و نمی تواند زنده بماند (نسبی). بجای تشکیل جنین و جفت در رحم، تنها جفت به وجود می آید که آن هم به صورت غیرطبیعی و سرطانی رشد می کند. هیداتی‌فرم اشاره به محتوای آب‌مانند کیست‌ها داشته و مول هم به کاذب بودن بارداری در این موارد اشاره دارد.

شیوع و تقسیم بندی:
شیوع مول هیداتی فرم در آمریکا و اروپا حدود ۱ در هر هزار بارداری تخمین زده می شود که این مقدار در آسیا به هفت برابر می رسد. تقسیم بند مولها به انواع مول کامل و ناقص بر اساس ریخت شناسی ظاهری و ویژگیهای بافت شناختی و کاریوتایپ انجام می شود. سابقه خانوادگی، سن بالای ۴۵ سال  و زیر ۲۰ سال، کمبود مصرف ویتامین A کاهش مصرف چربی حیوانی در شیوع این بیماری موثرند.

بیماریزایی:
در لقاح طبیعی، تخم بارور شده انسان دارای ۲۳ کروموزوم از پدر و ۲۳ از مادر است. در حاملگی های مولار کامل، یک اسپرم ( ۹۰%) با تخمکی که هیچ کروموزومی ندارد لقاح می کند و خود کروموزومهای اسپرم تکثیر می شوند لذا هر ۴۶ کروموزوم سلول تخم منشا پدری دارند و کروموزوم های مادر در تخم بارور شده وجود ندارند. در ۱۰ ٪ موارد دو اسپرم همزمان با تخمک بدون کروموزوم لقاح می یابند لذا در این صورت
هم باز هر ۴۶ کروموزوم تخم منشا پدری دارند. ژنوتیپ مول کامل اغلب XX,46 است و گاه XY,46. در این حالت، جنین، کیسه جنینی یا هیچ بافت جفتی نرمالی وجود ندارد. در عوض، جفت توده ای از کیسه های شبیه به خوشه انگور را تشکیل می دهد.
در مول ناقص یک تخمک سالم همزمان با دو اسپرم یا یک اسپرم که محتوی ژنتیکی اش دو برابر شده است لقاح می یابد لذا ژنوتیپ مول ناقص            (XXX,69 (triploid یا (XXXY,92 (tetraploid

تشخیص:
خانم باردار با علائمی مثل خونریزی و لکه بینی به دنبال تاخیر پریود مراجعه مثبت است ولی در سونوگرافی HCG می کند. جواب آزمایش حاملگی کیسه جنینی و قلب مشاهده نمی شود بلکه نمای پرزهای جفتی غیرطبیعی دیده می شود. بیمار تهوع و استفراغ شدید، رحم بزرگتر از سن حاملگی و گاه دفع بافت هایی از رحم به صورت خوشه انگور دارد.

پیش آگهی و درمان:
مول هیداتی فرم اصولاً به سقط خودبخودی می انجامد در غیر اینصورت اگر حاملگی مولار قطعی است باید D&C (اتساع دهانه رحم و کورتاژ محتویات آن) یا کورتاژ-ساکشن جهت برداشتن بافت غیر طبیعی انجام شود. پیگیری های بعدی برای اطمینان جهت از بین رفتن کامل سلولهای مولار (مانند اندازه HCG) گیری ضروری است؛ درصورت عود سلولهای مولار باید شیمی درمانی انجام شود.هیسترکتومی در زنان بالای ۴۰ سال که تمایلی به بارداری در آینده ندارند توصیه می شود.

untitled1

untitled

untitled2

untitled3

untitled4

untitled5

منابع متن و تصویر:

۱٫ وب سایت ویکی پدیا

۲٫ آزمایشگاه ژنتیک واتسون

photo_2016-12-04_18-50-17

انانسفالی Anencephaly

انانسفالی یک نقص مادرزادی در کانال عصبی بوده و به دلیل بسته نشدن انتهای کانال عصبی که در اوایل تکامل امبریونال در بین روزهای ۲۳ تا ۲۶ بارداری پیش میاید باعث عدم تشکیل قسمت اعظم مغز., جمجمه و پوست سر در این نوزادان میشود.

حدود یک چهارم انها در دوران بارداری میمیرند و سه چهارم بقیه بعداز چند ساعت یا چند روز بعداز تولد میمیرند (Jaquier 2006).

۸۰% انانسفالیها به صورت ایزوله دیده میشوند و بقیه با انورمالی های دیگر همراه هستند (Botto , 1999).

پریوالنس ان یک به ۱۰۰۰ در اروپای مرکزی در حالی که در امریکا یک در ۱۰۰۰۰ میباشد و در دخترها بیشتر از پسرها شایع است (Salder, 2005).

علل وقوع انانسفالی کاملا مشخص نیست اکثرا به صورت اسپورادیک میباشد و عوامل مولتی فاکتوریال دخیل می باشند ( فاکتورهای محیطی و ژنتیکی مالتیپل). بعضی از انها مشخص شده اند ولی بسیاری از انها هنوز مانده اند.

از جمله عوامل محیطی میتوان به مصرف داروها مثل ضد سرع یا داروهای که میزان ویتامین اسید فولیک را در خون پایین میاورند, مواد مخدر , شیمی تراپی, الکل,اشعه یونیزه شده, بیماریهای عفونی, دیابت ملیتوس, چاقی و قرار گرفتن در حرات زیاد در اوایل حاملگی از جمله انها میباشند.

از جمله عوامل ژنتیکی میتوان به کروموزوم ابنورمالیتی ها ژن موتاسیون در MTHFR, VANGL1, FOXN1 ارتباط با سیلیوپاتی ژنتیکی از جمله انها میباشد.

نانسفالی را میتوان از هفته ۱۱ تا ۱۴ از طریق سونوگرافی به صورت قابل اطمینان دیتکت کرد (Johnson ,1997) و همچنین افزایش AFP بین ۱۵ تا ۲۰ هفتگی از نشانه های بوجود امدن ان میباشد.

همچنین در حدود یک چهارم کیسها با انانسفالی یک هیدروامنیون وجود دارد چون جفت قادر به بلع مایع امنیوتیک نیست.

استفاده از اسید فولیک از ۰٫۴ میلیگرم تا ۴ میلیگرم (برای خانم هایی که یکبار بچه انانسفال داشتند) در روز های قبل و در طول بارداری طبق تجویز پزشک میتواند به طرز قابل تو جهی احتمال تکرار را کم میکند.

احتمال تکرار حدودا برای دومین بار ۵% و بار سوم حدوا ۱۰% میباشد.

 

اکوکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی جنینی

بررسی ساختمان و عملکرد قلب در دوران جنینی به وسیله دستگاه اکوکاردیوگرافی بوده که از هفته ۱۸ بارداری قابل انجام بوده و اکثر
مشکلات تا هفته ۲۴ بارداری قابل تشخیص می باشد.
از طریق این خدمت ، در بیمارانی که ساختمان قلب جنین دچار مشکل شدید می باشد امکان سقط با اجازه پزشک قانونی را می توان فراهم
آورد. در صورتیکه مشکلات شدید نباشند محل زایمان ، مرکز مجهزتری انتخاب می شود که دسترسی بیمار به امکانات لازم فراهم گردد.
در مورد بیماریهای اتوایمیون مثل SLE ، جنین در معرض خطر بلوک قلبی قرار دارد و در صورت تشخیص دیر هنگام دچار بلوک کامل قلبی
شده و نیاز به پیس میکر دائمی دارد. اگر مادر در دوران بارداری تحت نظر باشد ، با تشخیص بلوک قلبی در مراحل اولیه با انجام درمان های
ویژه می توان از پیشرفت بلوک قلبی جلوگیری کرد.
در مورد دیس ریتمی های جنینی که می تواند مانع از نارسایی قلب جنین گردد . در مراکز پیشرفته تر جهان در صورت تشخیص بعضی
ناهنجاریهای قلبی جنین مثل تنگی دریچه آئورت که می تواند منجر به نواقص پیشرفته تر قلب در مراحل رشد قلب شود، از طریق مداخله
تهاجمی می توان درمان هایی مثل بالون والوپلاستی دریچه انجام داد.

اندیکاسیون های اکوکاردیوگرافی جنین:

۱٫ ریسک فاکتورهای خانوادگی:
I . سابقه بیماری قلبی مادرزادی
دریچه قلب
والدین

II. سندرم هایی که شامل بیماری قلبی مادرزادی می شوند
سندرم نونان
سندرم توبروس اسکلروز

۲٫ ریسک فاکتور های مادر:
I . بیماری مادرزادی قلبی
مصرف تراتوژن های قلبی
ایزوترتینوئین
لیتیوم
اتانول
فنی توئین
والپوریک اسید
تری متادیون
کاربامازپین

II . بیماریهای متابولیک مادر
دیابت
فنیل کتون اوری

III . بیماریهای اتوایمیون مادر که آنتی بادی های Anti RO,Anti La مثبت می باشد
بیماری SLE سیستمیک

۳٫ ریسک فاکتورهای جنینی
I . آنومالی خارج قلبی
کروموزومی
ساختاری
II . آریتمی قلبی جنین
ریتم نامنظم
تاکیکاردی (بیش از ۱۸۰ ضربان در دقیقه) در غیاب بیماری التهاب مایع آمنیوتیک
برادیکاردی ثابت
III . هیدروپس فتالیس غیر ایمنی
IV . غیر طبیعی Fetal situs
V. شک به اشکال قلبی در سونوگرافی
VI . عدم اطمینان از نمای چهار حفره قلب

2000px-Array-CGH_protocol.svg

کاریوتایپ مولکولی

کاربوتایپ مولکولی(CGH array)
کاربرد آزمایش کاریوتیپ به روش مرسوم قدیمی در قیاس با کاریوتیپ مولکولی (Array CGH ) همانند استفاده از یک نقشه قدیمی از کشورها در مقایسه با نرم افزارهای نقشه یابی چون Google earth است. در یک نقشه قدیمی تنها خطوط مرزی بین کشورها و حدفاصل بین آنها مشخص است. اما نرم افزار نقشه یاب بررسی دقیق تر و نزدیک تر در سطح خیابان ها و کوچه ها را ممکن پذیر می سازد. در این حالت اگر ژنی حذف یا اضافه شده باشد به سرعت شناسایی می شود.
Array CGH چیست؟
تکنیکی با قدرت تفکیک بالا برای بررسی حذف ها و یا اضافه شدگی های در کل ژنوم و شناسایی عدم تعادل کروموزومی است. این آزمایش را کاریوتیپ مولکولی می نامند و به ویژه برای شناسایی علت عقب ماندگی های ذهنی و یا ناهنجاری های مادرزادی کاربرد دارد. این آزمایش رفته رفته به عنوان آزمایش روتین در آزمایشگاه های سیتوژنتیک جایگزین روش های قدیمی مطالعه کروموزمی و تعیین کاریوتیپ می شود.
اساس این آزمایش مقایسه هیبرید شدگی ژنوم در میکروآرایه ها است ( microarray Comparative Genomic Hybridization) (array CGH) . قدرت تفکیک بالای این تکنیک آن را جهت بررسی های بالینی بسیار مناسب می سازد.
در روش های مرسوم قدیمی بسیاری از ریز حذف های کروموزمی که اندازه ای در حدود ۳ تا ۵ مگاباز دارند شناسایی نمی شوند زیرا در این روش ها از میکروسکوپ استفاده می شود و قدرت تفکیک و تشخیص حذف ها و اضافه شدگی به قدرت تفکیک میکروسکوپ محدود می شود. درنتیجه تغییرات بسیار کوچک تر از قدرت تشخیص میکروسکوپ که به تغییرات غیر مرئی با میکروسکوپ موسومند شناسایی نمی شوند.
به این دلیل است که تکنیک Array CGH که قادر به شناسایی حذف ها و اضافه شدگی های در حد ۵ تا ۱۰ کیلو باز است را تکنیک میکروآرایه یا ریزآرایه می نامند.
این تغییرات بسیار کوچک کروموزمی می توانند پیامد بالینی به همراه داشته باشند. بر اساس تحقیقات جدید تخمین زده می شود این تغییرات عامل ۱۷ درصد عقب ماندگی های سندرمی و غیرسندرمی باشند.
علاوه بر قدرت تفکیک بالا ، بی نیاز بودن از تکنیک*های زمان بر کشت سلولی باعث بالا رفتن سرعت انجام این روش می شود.
برتری آزمایش Array CGH نسبت به تکنیک های چون FISH و QF-PCR نیز جامع بودن آزمایش Array CGH است. در تکنیک FISH نیز ریز حذف های کروموزمی شناسایی می شوند. اما این تکنیک زمانی که علائم بالینی احتمال بروز یک اختلال کروموزمی را مطرح می کند به کار می رود و صرفاً یک ژن و یا بخش از پیش شناخته ژنوم مورد بررسی قرار می گیرد. در حالیکه آزمایش Array CGH بدون توجه به علائم بالینی امکان بررسی تعداد بسیار زیادی از حذف ها و اضافه شدگی ها را تنها با انجام یک آزمایش امکان پذیر می سازد.
در حدود بیش از ۷۰ بیماری ناشی از تفاوت در تعداد کپی های کروموزمی (Copy Number Variation-CNV ) شناسایی شده است. ٱزمایش Array CGH به شناسایی این بیماری ها کمک می کند. البته بسیاری از این تفاوت ها در جمعیت ها طبیعی است و عاملی برای بیماری نیست. وجود این CNVهای باصطلاح پلی مورفیک گاهی تحلیل و بررسی نتایج حاصل از آزمایش Array CGH را مشکل می سازد و در نتیجه در برخی مواقع لازم است نمونه خون والدین فرد بیمار نیز مورد بررسی قرار بگیرد.

نقطه ضعف روش Array CGH نیز شناسایی نشدن جابه جایی های کروموزمی متعادل است. در این وضعیت هیچ بخشی از کروموزوم ها حذف یا اضافه نمی شود. و تنها جابه جایی بخش هایی از کروموزم عامل بیماری است از این رو Array CGH قادر به تشخیص آن نیست.
روش انجام آزمایش
برای انجام آزمایش Array CGH نمونه DNA فرد مورد نظر با نمونه DNA کنترل مورد مقایسه قرار می گیرد.
به این منظور این نمونه های DNA توسط رنگ های فلورسانس متفاوت (در تصویر دو رنگ قرمز و سبز به ترتیب برای نمونه مورد آزمایش و نمونه کنترل) رنگ آمیزی می شود.
اسلایدها و یا آرایه های میکروسکوپی حاوی چاهک های بسیار کوچک که در هر کدام قطعه کوتاهی از DNA وجود دارد نیز مورد استفاده قرار می گیرد.
نمونه کنترل و نمونه مورد آزمایش روی این اسلایدها ریخته شده و مدت زمان و شرایط لازم برای اتصال و هیبرید شدن قطعات DNA فراهم می شود.
در قسمت هایی از DNA که تفاوتی میان نمونه کنترل و نمونه مورد آزمایش وجود ندارد هر دو رنگ قرمز و سبز به اندازه مساوی است و به رنگ زرد مشاهده می شوند. اما در بخش هایی که در نمونه مورد آزمایش حذف شدگی وجود داشته باشد رنگ نمونه کنترل (رنگ سبز) بیشتر مشاهده می شود و در قسمت هایی که مضاعف شدگی وجود داشته باشد رنگ نمونه مورد آزمایش بیشتر (رنگ قرمز) بیشتر مشاهده می شود.
نمونه مورد نیاز
آزمایش Array CGH روی نمونه های خونی از کودکان یا بزرگسالان انجام می گیرد. جهت تشخیص پیش از تولد نیز بررسی نمونه مایع آمنیون و یا پرزهای جفتی جنینی انجام می گیرد.
موارد کاربرد آزمایش Array CGH
آزمایش Array CGH یک ابزار مناسب برای شناسایی عدم تعادل کروموزمی در افرادی با عقب ماندگی های ذهنی و یا ناهنجاری های متعدد مادرزادی است.
همچنین در شناسایی علل ناشناخته مشکلات ذهنی و رفتاری و علائمی چون صرع و تشنج می توان از این آزمایش بهره برد.
آزمایش Array CGH تغییرات ژنی را در ۱۵ درصد کودکانی که مشکلات یادگیری و تکاملی دارند و بررسی های سیتوژنتیکی معمول نقص کروموزمی خاصی را در آنان شناسایی نکرده مشخص کرده است.
با شناسایی ناحیه تغییر یافته از ژنوم و ژن تغییر یافته توسط آزمایش Array CGH پزشک می تواند پیش بینی از وضعیت بیمار در طول زمان به دست آورد و جهت گیری صحیحی برای انجام اقدامات درمانی اتخاذ کند.
در صورت شناسایی تغییر ژنتیکی در یک فرد می توان پدر و مادر و یا دیگر اعضای خانواده را از لحاظ ناقل بودن بررسی کرد و در صورت نیاز برای فرزندان آینده تشخیص پیش از تولد انجام داد.

برتری های آزمایش Array CGH
– تمامی ۴۶ کروموزم انسان در یکآزمایش بررسی می شوند.
– حساس تر و دقیق تر از روش های کاریوتیپ مرسوم است.
– تشخیص انجام گرفته بر اساس این آزمایش فرد را از انجام سایر آزمایش ها بی نیاز می سازد.
– در این آزمایش محل دقیق حذف شدگی ها و اضافه شدگی ها در ژنوم شناسایی می شود.
– این آزمایش به شناسایی نقاط شکست در عدم تعادل های کروموزمی شناخته شده کمک می کند.
منابع:
Marwan Shinawi and Sau Wai Cheung, Drug Discovery Today, (2008).The array CGH and its clinical applications,Volume 13, Issues 17-18 , Pages 760-770.
Speicher, MR; Carter NP.(2005) “The new cytogenetics: blurring the boundaries with molecular biology”. Nat. Rev. Genet. 6: 782-792.
Bejjani, BA et al. (2006). “Application of array-based comparative genomic hybridization to clinical diagnostics”. J. Mol. Diagn. 8:528-53.

2000px-Array-CGH_protocol.svg

16

مشاوره ی ژنتیک چیست؟

 

مشاوره ی ژنتیک گامی مؤثر در کم کردن معلولیت هاست . پیشگیری از اختلالات ژنتیک و مادرزادی جنبه های مختلفی را در بر می گیرد که « مشاوره ی ژنتیک» هسته ی اصلی و بخش مهم این خدمات را تشکیل می دهد. مشاوره ژنتیک با بالا بردن سطح اطلاعات و آگاهی مردم، نقش مؤثری را در پیشگیری از بروز معلولیت های ژنتیکی و مادرزادی به عهده دارد.
مرکز مشاوره ی ژنتیک :
مرکزی است که در آن خدمات مشاوره ی ژنتیک با حضور پزشک متخصص یا پزشک عمومی که دوره ی آموزشی مشاوره ی ژنتیک سازمان بهزیستی کشور را گذرانیده است، ارائه می شود. در صورت نیاز به انجام دادن آزمایش های تخصصی مراجعین را به آزمایشگاه های معتبر معرفی می کنند تا پس از آماده شدن جواب آزمایش های درخواستی توصیه های لازم و نهایی توسط مشاور ژنتیک مرکز به مراجعین ارائه شود.
چه کسانی نیاز به انجام مشاوره ی ژنتیک دارند؟
در این موارد، افراد، زوجین یا خانواده ها از مشاوره ی ژنتیک استفاده می کنند:
۱- نگرانی از خطر بروز مکرر یک بیماری فامیلی
۲- ازدواج فامیلی
۳- سابقه ی عقب ماندگی ذهنی در خانواده یا بستگان نزدیک
۴- نقص های متعدد مادرزادی
۵- کوتولگی و اختلال رشد
۶- سابقه ی اختلالات سوخت و ساز مواد در افراد خانواده، مانند بیماری فنیل کتونوری
۷- شکل و قیافه ی غیرطبیعی
۸- ناشنوایی و نابینائی
۹- ابهام تناسلی، اختلال در بلوغ
۱۰- نازایی، سقط های مکرر، مرده زایی
۱۱- حاملگی در سنین بیش از ۳۵ سال
۱۲- رویارویی با عوامل محیطی ناهنجاری زا در دوران بارداری، مانند اشعه، دارو، مواد شیمیایی و عوامل عفونی
۱۳- اختلالات عصبی- عضلانی و بیماری های عصبی مزمن و پیشرونده
۱۴- سرطان، دیابت، بیماری های قلبی و …
۱۵- کسب اطمینان از ناقل نبودن یک بیماری ژنتیکی شایع در جمعیت (مثل تالاسمی، هموفیلی، کم خونی داسی شکل)
۱۶- زنان بارداری که نتیجه ی سونوگرافی یا غربالگری و آزمایش قبل از تولد درآنان افزایش خطر نقص ها یا عوارض را نشان می دهد.
۱۷- زنانی که دوست دارند درباره آزمایش ها و بررسی های دوران بارداری، بیشتر بدانند.
۱۸- تشخیص، تقاضا و احساس نیاز فرد برای انجام مشاوره
تریزومی چیست؟
تریزومی به مواردی اطلاق می شود که که تعداد کروموزوم خاصی به جای زوج سه عدد باشد.
تریزومی ۲۱ بر اثر اضافه شدن یک کروموزوم ۲۱ پدید می اید. این پدیده موجب بروز سندرم داون Down syndrome می شود که بر حسب مورد می تواند با عقب ماندگی ذهنی خفیف تا متوسط، نارسایی قلبی و دیگر بیماری ها همراه باشد. به طور متوسط از هر ۷۴۰ نوزاد، یکی با این نوع تریزومی متولد می شود. ریسک بروز این نوع تریزومی با بالا رفتن سن مادر به شدت افزایش می یابد.
تریزومی ۱۸ بر اثر اضافه شدن یک کروموزوم ۱۸ پدید می آید. این تریزومی موجب بروز سندرم ادواردز Edwards syndrome می شود که با درصد بالایی از سقط جنین همراه است. نوزادانی که با سندرم ادواردز متولد می شوند از بیماری های گوناگون رنج می برند و طول عمر کوتاه تری دارند (از میان ۵۰۰۰ نوزاد تنها عده اندکی از ان ها به سن ۱ سالگی و بالاتر می رسند). خطر بروز تریزومی ۱۸ با بالا رفتن سن مادر به شدت افزایش می یابد.
تریزومی ۱۳ براثر اضافه شدن یک کروموزوم ۱۳ پدید می آید. این تریزومی موجب بروز سندرم پاتو Patau syndrome می شود و همانند تریزومی ۱۸ با درصد بالایی از سقط جنین همراه است.نوزادانی که با سندرم پاتو متولد می شوند، معمولا از نارساییهای قلبی شدید مادرزادی و دیگر عوارض رنج می برند. این نوزادان نیز به ندرت نخستین سال زندگی خود را پشت سر می گذارند. براساس براوردهای به عمل آمده، میزان بروز سندرم پاتو حدود یک نوزاد در ۱۶۰۰۰ نوزاد می باشد و خطر بروز این تریزومی نیز با بالارفتن سن مادر افزایش می یابد.

بهترین زمان برای انجام مشاوره ژنتیک و مراحل انجام یک مشاور ه ی ژنتیک:
بهترین زمان انجام مشاوره ی ژنتیک قبل از ازدواج است، ولی قبل از بارداری، در دوران بارداری و پس از تولد اولین فرزند ناهنجار هم می توان برای انجام مشاوره ی ژنتیک مراجعه کرد.
زمانی که شما برای انجام مشاور ی ژنتیک مراجعه می کنید، درباره ی تمام نگرانیهای خود و بیماری های ارثی- ژنتیکی که در شجره نامه شما وجود دارد، بحث می کنید. این موارد شامل خطر تکرار بیماری ژنتیک در شما، حاملگی شما، فرزندان شما یا سایر افراد خانواده می شود.
بطور مشخص یک جلسه مشاوره ژنتیک شامل:
۱- بحث در مورد علت مراجعه جهت انجام مشاوره ی ژنتیک
۲- بحث در مورد تاریخچه ی پزشکی، خانوادگی و بارداری فرد مراجعه کننده
۳- توضیح خطرهای مشخص شده در روند انجام دادن مشاوره ی ژنتیک
۴- بحث درباره روش های بررسی ژنتیکی موجود، مزایا، محدودیت ها و خطرهای این روش ها و مشخص نمودن اینکه چه روش بررسی و یا آزمایشگاهی ممکن است، برای فرد مراجعه کننده مناسب باشد.
۵- هماهنگی برای انجام بررسی لازم و پی گیری جواب بررسی های انجام شده
۶- در اختیار قرار دادن آموزش های لازم، معرفی جهت اقدامات حمایتی مورد نیاز یا معرفی به سایر پزشکان متخصص جهت درمان های مورد نیاز
چگونه باید برای انجام دادن مشاوره ی ژنتیک آماده شد؟
۱- گرفتن وقت از مرکز مشاوره ی ژنتیک ، بدلیل آن که جلسه ی اول مشاوره ی ژنتیک حداقل بین نیم ساعت تا ۴۵ دقیقه وقت نیاز دارد.
۲- جمع آوری اطلاعات در مورد سلامت اعضای فامیل شامل، جزئیات آن در مورد بیماری های خانواده های مادر و پدر.
۳- جمع آوری اطلاعات در مورد ازدواج های فامیلی انجام شده در خانواده های پدر و مادر و سایر اعضای فامیل.
۴- سؤال از اعضای خانواده در مورد بیماری های احتمالی موجود در خانواده و فامیل از جمله موارد مبتلا به عقب ماندگی ذهنی، نقص های هنگام تولد، ناتوانی ها، سقط های مکرر، مرده زایی، بیماری های شدید دوران کودکی یا سرطان
۵- به همراه بردن کپی مدارک پزشکی، نتایج آزمایشگاهی یا بررسی های ژنتیکی انجام شده ی قبلی بر روی هر یک از اعضای خانواده یا فامیل با یک بیماری شناخته شده ی ژنتیکی که می تواند در زمان مراجعه جهت انجام مشاوره ی ژنتیک کمک کننده باشد.
۶- لیستی از کلیه سؤال هایی که در مورد نگرانی های فرد مراجعه کننده تهیه شده است.
۷- پرداخت تعرفه ( هزینه ها طبق تعرفه دریافت می شود مگر برای اشخاص تحت پوشش سازمان)