اخبار و اطلاعات علوم ژنتیک و آزمایشگاه

غربالگری

صرفا جهت اطلاع «غربالگری سلامت جنین در بارداری دو قلو»

غربالگری پیش از تولد جنین همیشه دارای مشکلات متفاوتی بوده است که دانشمندان مختلف نظریه های متفاوتی در این زمینه دارند. برخی مانند پروفسور Reynold ، به دلیل مسائل اخلاقی، مخالف غربالگری دوقلوها است و برخی دیگر مانند پروفسور Wald اعتقاد دارند در صورت استفاده از الگوریتم مناسب غربالگری، می توان جنین های دو قلو را به راحتی غربالگری کرد. در این خصوص پروفسور Wald و همکاران در انستیتو ولفسون اقدام به طراحی الگوریتم مناسب جهت غربالگری مطمئن جنین های دو قلو کرده اند. در این روش حداقل ۹۰ % از مواردی که فقط یکی از جنینهای تک تخمکی مبتلا به سندروم داون هستند قابل تشخیص می باشند که دست آورد قابل توجهی است. تشخیص زود هنگام بارداری دوقلویی و یا چند قلویی برایغربالگری مناسب دارای اهمیت فراوان است. حداقل ۴۰ % از بارداری های دو قلویی تا هفته ۱۳ با روش های معمولی تشخیص داده نمی شوند. از روش های تشخیص بارداری دو قلویی استفاده از اولتراسونوگرافی Transvaginal است که در روز ۳۵ ام بعد از آخرین عادت ماهیانه توان مشاهده و بررسی کیسه جنینی وجود دارد و در روز ۴۵ ام بعد از آخرین عادت ماهیانه می توان فعالیت قلبی عروقی جنین را بررسی کرد. مشاهده بیش از یک کیسه زرده در داخل کیسه جنین تعداد قل را به راحتی مشخص می کند. کیسه آمنیوتیک نیز در هفته هفتم قابل مشاهد است.
مرحله بعدی پس از تشخیص دو یا چند قلو بودن جنینها تشخیص تک تخمکی یا دو تخمکی بودن جنیها می باشد. ۸۰ % از دوقلوها Dichorionic بوده که ۱۰ % آنها تک تخمکی است. روش نرمال برای تشخیص استفاده از سونوگرافی است، ولی این روش دقت بالایی ندارد و روش مطمئن تر برای تشخیص تک یا دو تخمکی بودن جنین استفاده از Cell Free DNA است. این روش نیاز به الگوریتم مناسب جهت آنالیز قوی دارد که در برخی نرم افزارهای غربالگری جنین پیش رفته الگوریتم آن موجود است. تعیین سن جنین با روش هایی مانند CRL – BPD – HC – AC بر اساس اطلاعات سونوگرافی و یا LMP از اطلاعات مادر ممکن است، البته این در صورتی مقدور است که نرم افزار مورد استفاده در غربالگری دارای الگوریتم مناسب برای تک تک این پارامترها باشد. در برخی موارد دو جنین دو قلو دارای مقدار CRL متفاوتی هستند که می تواند در تعین سن جنین مشکل ایجاد کند. در
مورد دو قلوها با کیسه جنینی متفاوت، این اختلاف می تواند به دلیل زمان متفاوت لانه گزینی باشد، البته این موضوع در انسان نادر است ولی غیر ممکن نیست. جنین هایی با کیسه یکسان همیشه زمان لانه گزینی یکسانی دارند حتی با CRL متفاوت. در این موارد معمولا جنین با CRL بزرگ تر را به عنوان معیار اصلی در نظر می گیرند. البته در این خصوص نیز نرم افزارهای پیشرفته تر غربالگری امکان وارد کردن CRL جداگانه برای تک تک جنین
را دارند تا میزان خطای احتمالی کاهش یابد. به دلیل رابطه نزدیک ضخامت NT در جنین با سندروم داون، در غربالگری این نوزادان نیز به همراه مارکرهای سرمی استفاده می شود. البته اندازه گیری NT در دو قلوها دارای مشکلاتی است. به عنوان مثال ضخامت NT در جنین های Monochorionic
به صورت نرمال بیشتر از جنین های dichorionic است. این تفاوت به دلیل متفاوت بودن ساختار جفت در آنهااست. گاهی بین دو جنین دو قلوی سالم با هم نیز تفاوت هایی در میزان NT دیده می شود که تفاوت NT بین دو جنین دو قلو بیشتر در حالت Monochorionic دیده می شود. برای غلبه بر این مشکل برخی میانگین دو NT را در نظر می گیرند ولی در نرم افزارهای استاندارد مورد استفاده در اغلب کشورهای دنیا هر دو حالت استفاده از میانیگین دو NT و یا استفاده از مقدار NT تک تک جنین ها به صورت جداگانه، براساس نظر متخصص غربالگری، پیش بینی شده تا میزان خطا کاهش یابد. استفاده از DVPI که اولین بار توسط پروفسور Wald تائید گردید نیز در سندروم داون و غربالگری آن تاثیر دارد و تاثیر آن در دو قلوها به اندازه بارداری تک قلویی بوده و تفاوتی ندارند.
در تشخیص پیش از تولد سندروم داون وسایر تریزومی ها، به همراه مارکرهای سونوگرافی از مارکرهای بیوشیمیایی نیز استفاده می شود. در سه ماهه اول مارکرهای free-beta hCG به همراه PAPP-A اندازه گیری می شود که به همراه سن مادر و میزان NT به عنوان تست Combined در نظر گرفته می شود. به دلیل مشخص نبودن این موضوع که چه مقدار از هر کدام از مارکرهای بیوشیمیایی توسط کدام یک از جنین ها تولید شده و وارد خون مادر می گردد، استفاده از مارکرهای بیوشیمیایی دارای خطری است که اصطلاحا ” pseudo-risk “ گفته می شود.غلظت این مارکرها در جنین های دو قلو اغلب دو برابر حد متوسط در بارداری تک قلویی است. البته بین دو نوع بارداری دوقلویی با هم تفاوت های در مارکرهای بیوشیمیایی وجود دارد در جنینهای dichorinic میزان PAPP-A و free-beta hCG دو برابر MOM در مقایسه با حالت تک قلویی است در حالی که این میزان حدودا ۱٫۵ برابر MOM جنین های Monochorionic است. تشخیص جنین سالم از جنین مبتلا در دو قلوهای Monochorinic و Dichoronici های دو تخمکی یکی از مشکلات غربالگری دو قلوها است.
دو قلوهای Dichorionic تک تخمکی هر دو سالم و یا هر دو بیمار هستند. در مواردی که هر دو جنین مبتلا هستند انتظار می رود میزان مارکرهای سرمی طبق حالت تک قلویی افزایش یابد. ولی در حالتی که فقط یکی از جنینها مبتلا باشند، تغییر سطح مارکر بیوشیمیایی کمتر محسوس است. برای حل این مشکل دو روش غربالگری با الگوریتم متفاوت اعمال می شود اولی استفاده از NT جداگانه هر جنین به همراه نصف مقدار مارکرهای بیوشیمیایی است و روش دوم استفاده از مارکرهای سونوگرافی بدون استفاده از مارکرهای بیوشیمیایی است تا میزان خطا ی احتمالی کاهش یابد. البته به اعتقاد پروفسور Wald این روش ها دارای دقت کمتری نسبت به غربالگری تک قلویی بوده و در روش اول احتمال خطا بیشتر بوده و در روش دوم به دلیل کاهش پارامترها دقت کاهش می یابد.در حال حاضر الگوریتم مناسبی برای غربالگری چند قلویی)بیش از دو قل( طراحی نگردیده و تمامی دانشمندان علم غربالگری جهان اعتقاد دارند که غربالگری جنینهایی با تعداد قل بیشتر از دو، با روش Combined تست در حال حاضر و با دانش کنونی
امکان پذیر نیست. غربالگری جنین های دو قلو به دلایل ذکر شده در بالا به خودی خود دارای مشکلات عدیده ای است و مواردی همچون، نبود
مدین غنی، اختصاصی نبودن مدین های سونوگرافی مخصوصا ، عدم استفاده از نرم افزارهای استاندارد با الگوریتم اختصاصی غربالگری جنین های دو قلو، نبود امکان مشخص کردن خطای احتمالی سونوگرافیست در برخی نرم افزارها، نداشتن مدین اختصاصی NT برای هر مرکز سونوگرافی و…
می تواند مشکلات مراکز فعال در زمینه غربالگری را افزایش دهد و لازم است متخصصان فعال در حیطه غربالگری به همراه استفاده از نرم افزار غربالگری استاندارد و همکاری با پزشکان سونوگرافیست مجرب، دارای مدین اختصاصی برای هر پزشک سونوگرافیست ثبت شده در نرم افزار غربالگری خود باشند تا میزان خطا کاهش یابد. تفسیر نتایج و داده های غربالگری برای جنین های دو قلو از پیچیدگی های خاصی برخوردار است و نیاز است تا متخصصان دورهای تفسیر پیشرفته را بگذرانند. هم اکنون برخی شرکت های پیشرو در علم غربالگری در ایران با همکاری انستیتو ولفسون انگلیس اقدام به برگزاری این دوره ها می کنند که بسیار سودمند هستند.

غربالگری

16

مشاوره ی ژنتیک چیست؟

 

مشاوره ی ژنتیک گامی مؤثر در کم کردن معلولیت هاست . پیشگیری از اختلالات ژنتیک و مادرزادی جنبه های مختلفی را در بر می گیرد که « مشاوره ی ژنتیک» هسته ی اصلی و بخش مهم این خدمات را تشکیل می دهد. مشاوره ژنتیک با بالا بردن سطح اطلاعات و آگاهی مردم، نقش مؤثری را در پیشگیری از بروز معلولیت های ژنتیکی و مادرزادی به عهده دارد.
مرکز مشاوره ی ژنتیک :
مرکزی است که در آن خدمات مشاوره ی ژنتیک با حضور پزشک متخصص یا پزشک عمومی که دوره ی آموزشی مشاوره ی ژنتیک سازمان بهزیستی کشور را گذرانیده است، ارائه می شود. در صورت نیاز به انجام دادن آزمایش های تخصصی مراجعین را به آزمایشگاه های معتبر معرفی می کنند تا پس از آماده شدن جواب آزمایش های درخواستی توصیه های لازم و نهایی توسط مشاور ژنتیک مرکز به مراجعین ارائه شود.
چه کسانی نیاز به انجام مشاوره ی ژنتیک دارند؟
در این موارد، افراد، زوجین یا خانواده ها از مشاوره ی ژنتیک استفاده می کنند:
۱- نگرانی از خطر بروز مکرر یک بیماری فامیلی
۲- ازدواج فامیلی
۳- سابقه ی عقب ماندگی ذهنی در خانواده یا بستگان نزدیک
۴- نقص های متعدد مادرزادی
۵- کوتولگی و اختلال رشد
۶- سابقه ی اختلالات سوخت و ساز مواد در افراد خانواده، مانند بیماری فنیل کتونوری
۷- شکل و قیافه ی غیرطبیعی
۸- ناشنوایی و نابینائی
۹- ابهام تناسلی، اختلال در بلوغ
۱۰- نازایی، سقط های مکرر، مرده زایی
۱۱- حاملگی در سنین بیش از ۳۵ سال
۱۲- رویارویی با عوامل محیطی ناهنجاری زا در دوران بارداری، مانند اشعه، دارو، مواد شیمیایی و عوامل عفونی
۱۳- اختلالات عصبی- عضلانی و بیماری های عصبی مزمن و پیشرونده
۱۴- سرطان، دیابت، بیماری های قلبی و …
۱۵- کسب اطمینان از ناقل نبودن یک بیماری ژنتیکی شایع در جمعیت (مثل تالاسمی، هموفیلی، کم خونی داسی شکل)
۱۶- زنان بارداری که نتیجه ی سونوگرافی یا غربالگری و آزمایش قبل از تولد درآنان افزایش خطر نقص ها یا عوارض را نشان می دهد.
۱۷- زنانی که دوست دارند درباره آزمایش ها و بررسی های دوران بارداری، بیشتر بدانند.
۱۸- تشخیص، تقاضا و احساس نیاز فرد برای انجام مشاوره
تریزومی چیست؟
تریزومی به مواردی اطلاق می شود که که تعداد کروموزوم خاصی به جای زوج سه عدد باشد.
تریزومی ۲۱ بر اثر اضافه شدن یک کروموزوم ۲۱ پدید می اید. این پدیده موجب بروز سندرم داون Down syndrome می شود که بر حسب مورد می تواند با عقب ماندگی ذهنی خفیف تا متوسط، نارسایی قلبی و دیگر بیماری ها همراه باشد. به طور متوسط از هر ۷۴۰ نوزاد، یکی با این نوع تریزومی متولد می شود. ریسک بروز این نوع تریزومی با بالا رفتن سن مادر به شدت افزایش می یابد.
تریزومی ۱۸ بر اثر اضافه شدن یک کروموزوم ۱۸ پدید می آید. این تریزومی موجب بروز سندرم ادواردز Edwards syndrome می شود که با درصد بالایی از سقط جنین همراه است. نوزادانی که با سندرم ادواردز متولد می شوند از بیماری های گوناگون رنج می برند و طول عمر کوتاه تری دارند (از میان ۵۰۰۰ نوزاد تنها عده اندکی از ان ها به سن ۱ سالگی و بالاتر می رسند). خطر بروز تریزومی ۱۸ با بالا رفتن سن مادر به شدت افزایش می یابد.
تریزومی ۱۳ براثر اضافه شدن یک کروموزوم ۱۳ پدید می آید. این تریزومی موجب بروز سندرم پاتو Patau syndrome می شود و همانند تریزومی ۱۸ با درصد بالایی از سقط جنین همراه است.نوزادانی که با سندرم پاتو متولد می شوند، معمولا از نارساییهای قلبی شدید مادرزادی و دیگر عوارض رنج می برند. این نوزادان نیز به ندرت نخستین سال زندگی خود را پشت سر می گذارند. براساس براوردهای به عمل آمده، میزان بروز سندرم پاتو حدود یک نوزاد در ۱۶۰۰۰ نوزاد می باشد و خطر بروز این تریزومی نیز با بالارفتن سن مادر افزایش می یابد.

بهترین زمان برای انجام مشاوره ژنتیک و مراحل انجام یک مشاور ه ی ژنتیک:
بهترین زمان انجام مشاوره ی ژنتیک قبل از ازدواج است، ولی قبل از بارداری، در دوران بارداری و پس از تولد اولین فرزند ناهنجار هم می توان برای انجام مشاوره ی ژنتیک مراجعه کرد.
زمانی که شما برای انجام مشاور ی ژنتیک مراجعه می کنید، درباره ی تمام نگرانیهای خود و بیماری های ارثی- ژنتیکی که در شجره نامه شما وجود دارد، بحث می کنید. این موارد شامل خطر تکرار بیماری ژنتیک در شما، حاملگی شما، فرزندان شما یا سایر افراد خانواده می شود.
بطور مشخص یک جلسه مشاوره ژنتیک شامل:
۱- بحث در مورد علت مراجعه جهت انجام مشاوره ی ژنتیک
۲- بحث در مورد تاریخچه ی پزشکی، خانوادگی و بارداری فرد مراجعه کننده
۳- توضیح خطرهای مشخص شده در روند انجام دادن مشاوره ی ژنتیک
۴- بحث درباره روش های بررسی ژنتیکی موجود، مزایا، محدودیت ها و خطرهای این روش ها و مشخص نمودن اینکه چه روش بررسی و یا آزمایشگاهی ممکن است، برای فرد مراجعه کننده مناسب باشد.
۵- هماهنگی برای انجام بررسی لازم و پی گیری جواب بررسی های انجام شده
۶- در اختیار قرار دادن آموزش های لازم، معرفی جهت اقدامات حمایتی مورد نیاز یا معرفی به سایر پزشکان متخصص جهت درمان های مورد نیاز
چگونه باید برای انجام دادن مشاوره ی ژنتیک آماده شد؟
۱- گرفتن وقت از مرکز مشاوره ی ژنتیک ، بدلیل آن که جلسه ی اول مشاوره ی ژنتیک حداقل بین نیم ساعت تا ۴۵ دقیقه وقت نیاز دارد.
۲- جمع آوری اطلاعات در مورد سلامت اعضای فامیل شامل، جزئیات آن در مورد بیماری های خانواده های مادر و پدر.
۳- جمع آوری اطلاعات در مورد ازدواج های فامیلی انجام شده در خانواده های پدر و مادر و سایر اعضای فامیل.
۴- سؤال از اعضای خانواده در مورد بیماری های احتمالی موجود در خانواده و فامیل از جمله موارد مبتلا به عقب ماندگی ذهنی، نقص های هنگام تولد، ناتوانی ها، سقط های مکرر، مرده زایی، بیماری های شدید دوران کودکی یا سرطان
۵- به همراه بردن کپی مدارک پزشکی، نتایج آزمایشگاهی یا بررسی های ژنتیکی انجام شده ی قبلی بر روی هر یک از اعضای خانواده یا فامیل با یک بیماری شناخته شده ی ژنتیکی که می تواند در زمان مراجعه جهت انجام مشاوره ی ژنتیک کمک کننده باشد.
۶- لیستی از کلیه سؤال هایی که در مورد نگرانی های فرد مراجعه کننده تهیه شده است.
۷- پرداخت تعرفه ( هزینه ها طبق تعرفه دریافت می شود مگر برای اشخاص تحت پوشش سازمان)

 

بیماری های وراثتی – ترومبوز وریدی(ترومبو آمبولیسم وریدی و آمبولیسم ریوی)

بیماری های وراثتی
ترومبوز وریدی(ترومبو آمبولیسم وریدی و آمبولیسم ریوی):

ترومبوفیلی ارثی باعث افزایش سقط جنین(سقط اولیه و مرده زایی) می شود. فاکتورهای دخیل عبارتند از: ۱- فاکتور۵ لیدن، واریانت پروترومبین درUTR ́ ۳ که باعث افزایش سطح پروترومبین و افزایش خطر ترومبوز، جهش هموزیگوت MTHFR ، نقص آنتی ترومبین ، نقص پروتئین S و Cمی شود.
واریانت R506Q در فاکتو ر۵ باعث ایجاد مقاومت در برابر تجزیه توسط Prc شده و منجر به تولید افزایش ترومبین و پروترومبین و افزایش خطر ترومبوز و لختگی وریدی می شود. با تست ژنتیک و اثبات جهش ، استفاده از پیشگیری کننده ها ی ایجاد لخته خون در مواقعی مثل جراحی و انتخاب داروهای ضد بارداری خوراکی مناسب توصیه میشود.
سندرم کورنلیا دی لانج یا برچ من :
وراثت XR/AD دارد. علائم دربدوتولد یا بعد از تولد :دیس مورفیسم صورت ، نقص هوش ، تاخیر شدید رشد و شروع آن قبل از تولد یابعد از تولد، دست و پاهای غیر نرمال ، ابروهای پر پشت و چسبیده ، مژه های بلند ، جانه کوچک ، لب بالای لاغر و برجسته ، مشکلات تغذیه ، مشکل در صحبت کردن و مشکلات رفتاری ، هیپرتونی ، مشکلات شنوایی.
ژنهای دیگرعبارتند از : در ۵۰% موارد خذف ژن NIPBl ، جهش در SMS ILI که فرم خفیف تر آن وX-L می باشد ( XPII022 ) ، جهش در SMC3 در q 10. در سونوگرافی تاخیر رشد درون رحمی و نقایص limb گاهی مشاهده میشود. بیشتر بصورت اسپورادیک است. بیمار از لحاظ اجتماعی روانی و آموزشی نیاز به مراقبت دارد و رفلکس های معده و مری باید کنترل گردد.
سندرم شبه کورنلیا یک نوع سندرم میکرودوپلیکاسیون است ( در ناحیه۲۹q3 ( . کاریوتایپ و بررسی ملکولی ژن قابل رد یابی است.