غربالگری

صرفا جهت اطلاع «غربالگری سلامت جنین در بارداری دو قلو»

غربالگری پیش از تولد جنین همیشه دارای مشکلات متفاوتی بوده است که دانشمندان مختلف نظریه های متفاوتی در این زمینه دارند. برخی مانند پروفسور Reynold ، به دلیل مسائل اخلاقی، مخالف غربالگری دوقلوها است و برخی دیگر مانند پروفسور Wald اعتقاد دارند در صورت استفاده از الگوریتم مناسب غربالگری، می توان جنین های دو قلو را به راحتی غربالگری کرد. در این خصوص پروفسور Wald و همکاران در انستیتو ولفسون اقدام به طراحی الگوریتم مناسب جهت غربالگری مطمئن جنین های دو قلو کرده اند. در این روش حداقل ۹۰ % از مواردی که فقط یکی از جنینهای تک تخمکی مبتلا به سندروم داون هستند قابل تشخیص می باشند که دست آورد قابل توجهی است. تشخیص زود هنگام بارداری دوقلویی و یا چند قلویی برایغربالگری مناسب دارای اهمیت فراوان است. حداقل ۴۰ % از بارداری های دو قلویی تا هفته ۱۳ با روش های معمولی تشخیص داده نمی شوند. از روش های تشخیص بارداری دو قلویی استفاده از اولتراسونوگرافی Transvaginal است که در روز ۳۵ ام بعد از آخرین عادت ماهیانه توان مشاهده و بررسی کیسه جنینی وجود دارد و در روز ۴۵ ام بعد از آخرین عادت ماهیانه می توان فعالیت قلبی عروقی جنین را بررسی کرد. مشاهده بیش از یک کیسه زرده در داخل کیسه جنین تعداد قل را به راحتی مشخص می کند. کیسه آمنیوتیک نیز در هفته هفتم قابل مشاهد است.
مرحله بعدی پس از تشخیص دو یا چند قلو بودن جنینها تشخیص تک تخمکی یا دو تخمکی بودن جنیها می باشد. ۸۰ % از دوقلوها Dichorionic بوده که ۱۰ % آنها تک تخمکی است. روش نرمال برای تشخیص استفاده از سونوگرافی است، ولی این روش دقت بالایی ندارد و روش مطمئن تر برای تشخیص تک یا دو تخمکی بودن جنین استفاده از Cell Free DNA است. این روش نیاز به الگوریتم مناسب جهت آنالیز قوی دارد که در برخی نرم افزارهای غربالگری جنین پیش رفته الگوریتم آن موجود است. تعیین سن جنین با روش هایی مانند CRL – BPD – HC – AC بر اساس اطلاعات سونوگرافی و یا LMP از اطلاعات مادر ممکن است، البته این در صورتی مقدور است که نرم افزار مورد استفاده در غربالگری دارای الگوریتم مناسب برای تک تک این پارامترها باشد. در برخی موارد دو جنین دو قلو دارای مقدار CRL متفاوتی هستند که می تواند در تعین سن جنین مشکل ایجاد کند. در
مورد دو قلوها با کیسه جنینی متفاوت، این اختلاف می تواند به دلیل زمان متفاوت لانه گزینی باشد، البته این موضوع در انسان نادر است ولی غیر ممکن نیست. جنین هایی با کیسه یکسان همیشه زمان لانه گزینی یکسانی دارند حتی با CRL متفاوت. در این موارد معمولا جنین با CRL بزرگ تر را به عنوان معیار اصلی در نظر می گیرند. البته در این خصوص نیز نرم افزارهای پیشرفته تر غربالگری امکان وارد کردن CRL جداگانه برای تک تک جنین
را دارند تا میزان خطای احتمالی کاهش یابد. به دلیل رابطه نزدیک ضخامت NT در جنین با سندروم داون، در غربالگری این نوزادان نیز به همراه مارکرهای سرمی استفاده می شود. البته اندازه گیری NT در دو قلوها دارای مشکلاتی است. به عنوان مثال ضخامت NT در جنین های Monochorionic
به صورت نرمال بیشتر از جنین های dichorionic است. این تفاوت به دلیل متفاوت بودن ساختار جفت در آنهااست. گاهی بین دو جنین دو قلوی سالم با هم نیز تفاوت هایی در میزان NT دیده می شود که تفاوت NT بین دو جنین دو قلو بیشتر در حالت Monochorionic دیده می شود. برای غلبه بر این مشکل برخی میانگین دو NT را در نظر می گیرند ولی در نرم افزارهای استاندارد مورد استفاده در اغلب کشورهای دنیا هر دو حالت استفاده از میانیگین دو NT و یا استفاده از مقدار NT تک تک جنین ها به صورت جداگانه، براساس نظر متخصص غربالگری، پیش بینی شده تا میزان خطا کاهش یابد. استفاده از DVPI که اولین بار توسط پروفسور Wald تائید گردید نیز در سندروم داون و غربالگری آن تاثیر دارد و تاثیر آن در دو قلوها به اندازه بارداری تک قلویی بوده و تفاوتی ندارند.
در تشخیص پیش از تولد سندروم داون وسایر تریزومی ها، به همراه مارکرهای سونوگرافی از مارکرهای بیوشیمیایی نیز استفاده می شود. در سه ماهه اول مارکرهای free-beta hCG به همراه PAPP-A اندازه گیری می شود که به همراه سن مادر و میزان NT به عنوان تست Combined در نظر گرفته می شود. به دلیل مشخص نبودن این موضوع که چه مقدار از هر کدام از مارکرهای بیوشیمیایی توسط کدام یک از جنین ها تولید شده و وارد خون مادر می گردد، استفاده از مارکرهای بیوشیمیایی دارای خطری است که اصطلاحا ” pseudo-risk “ گفته می شود.غلظت این مارکرها در جنین های دو قلو اغلب دو برابر حد متوسط در بارداری تک قلویی است. البته بین دو نوع بارداری دوقلویی با هم تفاوت های در مارکرهای بیوشیمیایی وجود دارد در جنینهای dichorinic میزان PAPP-A و free-beta hCG دو برابر MOM در مقایسه با حالت تک قلویی است در حالی که این میزان حدودا ۱٫۵ برابر MOM جنین های Monochorionic است. تشخیص جنین سالم از جنین مبتلا در دو قلوهای Monochorinic و Dichoronici های دو تخمکی یکی از مشکلات غربالگری دو قلوها است.
دو قلوهای Dichorionic تک تخمکی هر دو سالم و یا هر دو بیمار هستند. در مواردی که هر دو جنین مبتلا هستند انتظار می رود میزان مارکرهای سرمی طبق حالت تک قلویی افزایش یابد. ولی در حالتی که فقط یکی از جنینها مبتلا باشند، تغییر سطح مارکر بیوشیمیایی کمتر محسوس است. برای حل این مشکل دو روش غربالگری با الگوریتم متفاوت اعمال می شود اولی استفاده از NT جداگانه هر جنین به همراه نصف مقدار مارکرهای بیوشیمیایی است و روش دوم استفاده از مارکرهای سونوگرافی بدون استفاده از مارکرهای بیوشیمیایی است تا میزان خطا ی احتمالی کاهش یابد. البته به اعتقاد پروفسور Wald این روش ها دارای دقت کمتری نسبت به غربالگری تک قلویی بوده و در روش اول احتمال خطا بیشتر بوده و در روش دوم به دلیل کاهش پارامترها دقت کاهش می یابد.در حال حاضر الگوریتم مناسبی برای غربالگری چند قلویی)بیش از دو قل( طراحی نگردیده و تمامی دانشمندان علم غربالگری جهان اعتقاد دارند که غربالگری جنینهایی با تعداد قل بیشتر از دو، با روش Combined تست در حال حاضر و با دانش کنونی
امکان پذیر نیست. غربالگری جنین های دو قلو به دلایل ذکر شده در بالا به خودی خود دارای مشکلات عدیده ای است و مواردی همچون، نبود
مدین غنی، اختصاصی نبودن مدین های سونوگرافی مخصوصا ، عدم استفاده از نرم افزارهای استاندارد با الگوریتم اختصاصی غربالگری جنین های دو قلو، نبود امکان مشخص کردن خطای احتمالی سونوگرافیست در برخی نرم افزارها، نداشتن مدین اختصاصی NT برای هر مرکز سونوگرافی و…
می تواند مشکلات مراکز فعال در زمینه غربالگری را افزایش دهد و لازم است متخصصان فعال در حیطه غربالگری به همراه استفاده از نرم افزار غربالگری استاندارد و همکاری با پزشکان سونوگرافیست مجرب، دارای مدین اختصاصی برای هر پزشک سونوگرافیست ثبت شده در نرم افزار غربالگری خود باشند تا میزان خطا کاهش یابد. تفسیر نتایج و داده های غربالگری برای جنین های دو قلو از پیچیدگی های خاصی برخوردار است و نیاز است تا متخصصان دورهای تفسیر پیشرفته را بگذرانند. هم اکنون برخی شرکت های پیشرو در علم غربالگری در ایران با همکاری انستیتو ولفسون انگلیس اقدام به برگزاری این دوره ها می کنند که بسیار سودمند هستند.

غربالگری

مول هیداتی‌فرم

مول هیداتی‌فرم

مول هیداتی فرم یا حاملگی مولار یا بچه خوره بیماری نادر و خوش خیم است که ناشی نقصی ژنتیکی در تخم بارور شده است. مول هیداتیفرم گونه ای از بیماریهای تروفوبلاستیک حاملگی است. تخم بارور شده یا هرگز به جنین زنده تبدیل نمی شود (مول کامل) و یا این که به شکل غیر طبیعی رشد می کند و نمی تواند زنده بماند (نسبی). بجای تشکیل جنین و جفت در رحم، تنها جفت به وجود می آید که آن هم به صورت غیرطبیعی و سرطانی رشد می کند. هیداتی‌فرم اشاره به محتوای آب‌مانند کیست‌ها داشته و مول هم به کاذب بودن بارداری در این موارد اشاره دارد.

شیوع و تقسیم بندی:
شیوع مول هیداتی فرم در آمریکا و اروپا حدود ۱ در هر هزار بارداری تخمین زده می شود که این مقدار در آسیا به هفت برابر می رسد. تقسیم بند مولها به انواع مول کامل و ناقص بر اساس ریخت شناسی ظاهری و ویژگیهای بافت شناختی و کاریوتایپ انجام می شود. سابقه خانوادگی، سن بالای ۴۵ سال  و زیر ۲۰ سال، کمبود مصرف ویتامین A کاهش مصرف چربی حیوانی در شیوع این بیماری موثرند.

بیماریزایی:
در لقاح طبیعی، تخم بارور شده انسان دارای ۲۳ کروموزوم از پدر و ۲۳ از مادر است. در حاملگی های مولار کامل، یک اسپرم ( ۹۰%) با تخمکی که هیچ کروموزومی ندارد لقاح می کند و خود کروموزومهای اسپرم تکثیر می شوند لذا هر ۴۶ کروموزوم سلول تخم منشا پدری دارند و کروموزوم های مادر در تخم بارور شده وجود ندارند. در ۱۰ ٪ موارد دو اسپرم همزمان با تخمک بدون کروموزوم لقاح می یابند لذا در این صورت
هم باز هر ۴۶ کروموزوم تخم منشا پدری دارند. ژنوتیپ مول کامل اغلب XX,46 است و گاه XY,46. در این حالت، جنین، کیسه جنینی یا هیچ بافت جفتی نرمالی وجود ندارد. در عوض، جفت توده ای از کیسه های شبیه به خوشه انگور را تشکیل می دهد.
در مول ناقص یک تخمک سالم همزمان با دو اسپرم یا یک اسپرم که محتوی ژنتیکی اش دو برابر شده است لقاح می یابد لذا ژنوتیپ مول ناقص            (XXX,69 (triploid یا (XXXY,92 (tetraploid

تشخیص:
خانم باردار با علائمی مثل خونریزی و لکه بینی به دنبال تاخیر پریود مراجعه مثبت است ولی در سونوگرافی HCG می کند. جواب آزمایش حاملگی کیسه جنینی و قلب مشاهده نمی شود بلکه نمای پرزهای جفتی غیرطبیعی دیده می شود. بیمار تهوع و استفراغ شدید، رحم بزرگتر از سن حاملگی و گاه دفع بافت هایی از رحم به صورت خوشه انگور دارد.

پیش آگهی و درمان:
مول هیداتی فرم اصولاً به سقط خودبخودی می انجامد در غیر اینصورت اگر حاملگی مولار قطعی است باید D&C (اتساع دهانه رحم و کورتاژ محتویات آن) یا کورتاژ-ساکشن جهت برداشتن بافت غیر طبیعی انجام شود. پیگیری های بعدی برای اطمینان جهت از بین رفتن کامل سلولهای مولار (مانند اندازه HCG) گیری ضروری است؛ درصورت عود سلولهای مولار باید شیمی درمانی انجام شود.هیسترکتومی در زنان بالای ۴۰ سال که تمایلی به بارداری در آینده ندارند توصیه می شود.

untitled1

untitled

untitled2

untitled3

untitled4

untitled5

منابع متن و تصویر:

۱٫ وب سایت ویکی پدیا

۲٫ آزمایشگاه ژنتیک واتسون

photo_2016-12-04_18-50-17

انانسفالی Anencephaly

انانسفالی یک نقص مادرزادی در کانال عصبی بوده و به دلیل بسته نشدن انتهای کانال عصبی که در اوایل تکامل امبریونال در بین روزهای ۲۳ تا ۲۶ بارداری پیش میاید باعث عدم تشکیل قسمت اعظم مغز., جمجمه و پوست سر در این نوزادان میشود.

حدود یک چهارم انها در دوران بارداری میمیرند و سه چهارم بقیه بعداز چند ساعت یا چند روز بعداز تولد میمیرند (Jaquier 2006).

۸۰% انانسفالیها به صورت ایزوله دیده میشوند و بقیه با انورمالی های دیگر همراه هستند (Botto , 1999).

پریوالنس ان یک به ۱۰۰۰ در اروپای مرکزی در حالی که در امریکا یک در ۱۰۰۰۰ میباشد و در دخترها بیشتر از پسرها شایع است (Salder, 2005).

علل وقوع انانسفالی کاملا مشخص نیست اکثرا به صورت اسپورادیک میباشد و عوامل مولتی فاکتوریال دخیل می باشند ( فاکتورهای محیطی و ژنتیکی مالتیپل). بعضی از انها مشخص شده اند ولی بسیاری از انها هنوز مانده اند.

از جمله عوامل محیطی میتوان به مصرف داروها مثل ضد سرع یا داروهای که میزان ویتامین اسید فولیک را در خون پایین میاورند, مواد مخدر , شیمی تراپی, الکل,اشعه یونیزه شده, بیماریهای عفونی, دیابت ملیتوس, چاقی و قرار گرفتن در حرات زیاد در اوایل حاملگی از جمله انها میباشند.

از جمله عوامل ژنتیکی میتوان به کروموزوم ابنورمالیتی ها ژن موتاسیون در MTHFR, VANGL1, FOXN1 ارتباط با سیلیوپاتی ژنتیکی از جمله انها میباشد.

نانسفالی را میتوان از هفته ۱۱ تا ۱۴ از طریق سونوگرافی به صورت قابل اطمینان دیتکت کرد (Johnson ,1997) و همچنین افزایش AFP بین ۱۵ تا ۲۰ هفتگی از نشانه های بوجود امدن ان میباشد.

همچنین در حدود یک چهارم کیسها با انانسفالی یک هیدروامنیون وجود دارد چون جفت قادر به بلع مایع امنیوتیک نیست.

استفاده از اسید فولیک از ۰٫۴ میلیگرم تا ۴ میلیگرم (برای خانم هایی که یکبار بچه انانسفال داشتند) در روز های قبل و در طول بارداری طبق تجویز پزشک میتواند به طرز قابل تو جهی احتمال تکرار را کم میکند.

احتمال تکرار حدودا برای دومین بار ۵% و بار سوم حدوا ۱۰% میباشد.

 

اکوکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی جنینی

بررسی ساختمان و عملکرد قلب در دوران جنینی به وسیله دستگاه اکوکاردیوگرافی بوده که از هفته ۱۸ بارداری قابل انجام بوده و اکثر
مشکلات تا هفته ۲۴ بارداری قابل تشخیص می باشد.
از طریق این خدمت ، در بیمارانی که ساختمان قلب جنین دچار مشکل شدید می باشد امکان سقط با اجازه پزشک قانونی را می توان فراهم
آورد. در صورتیکه مشکلات شدید نباشند محل زایمان ، مرکز مجهزتری انتخاب می شود که دسترسی بیمار به امکانات لازم فراهم گردد.
در مورد بیماریهای اتوایمیون مثل SLE ، جنین در معرض خطر بلوک قلبی قرار دارد و در صورت تشخیص دیر هنگام دچار بلوک کامل قلبی
شده و نیاز به پیس میکر دائمی دارد. اگر مادر در دوران بارداری تحت نظر باشد ، با تشخیص بلوک قلبی در مراحل اولیه با انجام درمان های
ویژه می توان از پیشرفت بلوک قلبی جلوگیری کرد.
در مورد دیس ریتمی های جنینی که می تواند مانع از نارسایی قلب جنین گردد . در مراکز پیشرفته تر جهان در صورت تشخیص بعضی
ناهنجاریهای قلبی جنین مثل تنگی دریچه آئورت که می تواند منجر به نواقص پیشرفته تر قلب در مراحل رشد قلب شود، از طریق مداخله
تهاجمی می توان درمان هایی مثل بالون والوپلاستی دریچه انجام داد.

اندیکاسیون های اکوکاردیوگرافی جنین:

۱٫ ریسک فاکتورهای خانوادگی:
I . سابقه بیماری قلبی مادرزادی
دریچه قلب
والدین

II. سندرم هایی که شامل بیماری قلبی مادرزادی می شوند
سندرم نونان
سندرم توبروس اسکلروز

۲٫ ریسک فاکتور های مادر:
I . بیماری مادرزادی قلبی
مصرف تراتوژن های قلبی
ایزوترتینوئین
لیتیوم
اتانول
فنی توئین
والپوریک اسید
تری متادیون
کاربامازپین

II . بیماریهای متابولیک مادر
دیابت
فنیل کتون اوری

III . بیماریهای اتوایمیون مادر که آنتی بادی های Anti RO,Anti La مثبت می باشد
بیماری SLE سیستمیک

۳٫ ریسک فاکتورهای جنینی
I . آنومالی خارج قلبی
کروموزومی
ساختاری
II . آریتمی قلبی جنین
ریتم نامنظم
تاکیکاردی (بیش از ۱۸۰ ضربان در دقیقه) در غیاب بیماری التهاب مایع آمنیوتیک
برادیکاردی ثابت
III . هیدروپس فتالیس غیر ایمنی
IV . غیر طبیعی Fetal situs
V. شک به اشکال قلبی در سونوگرافی
VI . عدم اطمینان از نمای چهار حفره قلب