635594505009061473

نارسایی زودرس تخمدان

چکیده:
از دست رفتن عملکرد تخمدان معمولاً فرایندی تدریجی است که در طول چند سال شکل می گیرد و منجر به یائسگی می شود. با وجود این، عملکرد تخمدان در برخی از زنان زودتر و ناگهانی تر از آ نچه مورد انتظار است، رخ می دهد. علت این امر ممکن است طبیعی، شیمی درمانی یا جراحی باشند.
نارسایی پیش از موعد تخمدان به مواردی اطلاق میشود که یائسگی ب هطور خود به خود پیش از ۴۰ سال رخ میدهد. به علت سن نسبتاً کم و ماهیت غیرقابل پیش بینی این حادثه، حمایت روانی و هورمونی ممکن است برای بیمار ضروری باشد. گرچه اکثر پزشکان برای اجرای حمایتهای روانی متمرکز به اندازه کافی آمادگی ندارند، پرسیدن سؤالات مناسب و فراهم کردن امکانات حمایتی ممکن است کمک کننده باشند. احتمال وجود ناهنجار یهای درون ریز همراه، باید در زنان مبتلا به نارسایی پیش از موعد تخمدان در نظر گرفته شود. خطر بروز پوکی استخوان و بیمار یهای قلبی عروقی در یائسگی درازمدت ناشی از جراحی نسبت به یائسگی طبیعی بسیار بیشتر است. این خطرات ممکن است با استفاده از استروژن جانشینی، کاهش یابند. از آ نجا که این جانشینی طولانی مدت ممکن است زنان را در معرض خطراتی قرار دهد، مزایا و معایب برداشتن تخمدا نها و جانشینی با استروژن باید برای هر زن که قرار است حین برداشتن رحم، تخمدا نها نیز خارج شوند به طور کامل توضیح داده شود.

کلیدواژ هها: فولیکول، یائسگی، تخمدان، آمنوره.

تعریف:
از بین رفتن همه فولیکو لهای تخمدان که به قطع شدن چرخه طبیعی عملکرد تخمدا نها منجر میشود، نارسایی زودرس تخمدان نام دارد (ریان، ۱۳۷۴ ، ص ۴۴)  بیماری نارسایی زودرس تخمدان معمای کلینیکی قرن حاضر، نوعی بیماری شایع که تقریباً ۱٪ زنان قبل از ۴۰ سالگی به آن مبتلا میشوند و در زنان مبتلا به آمنوره اولیه شیوع آن در حدود ۲۸-۱۰%
است (اسپیروف، ۱۳۷۳ ، ص ۳۵۸ ). نارسایی زودرس تخمدان مسئله ای بالینی است، که در آن تخمدا نها عمدتاً به طور ثانویه نارسا میشوند و به صورت آمنوره ثانویه تظاهر میکند.
اگرچه این عارضه غالباً دائمی است، ولی ممکن است گذرا هم باشد. علت اصلی این بیماری ناشناخته است، ولی نقش عواملی مانند عوامل ژنتیک، پرتوها، داروها، عفون تهای
ویروسی هم در آن شناخته شده است. در حال حاضر نقش نوعی بیماری خودایمنی را در ایجاد نارسایی زودرس تخمدان مطرح میکنند، چون رابطه قابل توجهی بین نارسایی زودرس تخمدان با سایر نارسایی های غده های داخلی بدن، بویژه تیروئید، آدرنال، پاراتیروئید مشاهده شده است. نکته دیگر، نقش اختلال در محور هیپوتالاموس، هیپوفیز ،
تخمدان در ایجاد نارسایی زودرس تخمدان است.

جنین شناسی تخمدان:
اولین مرحله تشکیل تخمدا نها در مرحله جنینی به وجود آمدن طنا بهای سلولی متعاقب مهاجرت سلو لهای ژرمینال است. تخمدا نها در جنین از ناحیه ۱۰ T منشأ میگیرند و دوران کودکی عضوی شکمی محسوب میشوند. بیشترین تعداد فولیکو لهای تخمدان در حدود هفته ۲۰ بارداری وجود دارند که در طول دوران تولد تا نوجوانی به کاهش ادامه میدهند و میتوان همه مراحل فولیکولی از فولیکو لهای اولیه تا فولیکو لهای رسیده را مشاهده کرد.
تشریح: در دوران زندگی، تخمدا نها متحمل تغییرات فراوانی از نظر اندازه، شکل و موقعیت میشوند و از نظر بافت شناسی نیز در اثر تحریکات هورمونی تغییراتی در آ نها پدید میآید. تخمدان راست اکثرا بزر گتر از تخمدان چپ است. با پیدایش بلوغ تغییرات باف تشناختی زیادی در تخمدا نها ایجاد میشود. تخمدا نها به طول ۵ تا ۲٫۵ سانتی متر و عرض ۱٫۵ تا ۳ سانتی متر و ضخامت ۰٫۶ تا ۱٫۵ سانتی متر می رسند. تخمدانی که فعالیتی نداشته و تخمک گذاری نکرده باشد، سطحی صاف و براق دارد. وجود برجستگی های سرخ رنگ
روی سطح تخمدان معرف تخمک گذار ی هایی است که اخیراً انجام گرفته اند. سرخرگ تخمدانی از آئورت منشأ میگیرد.

تخمدان در مراحل پیش از بلوغ و یائسگی:
تخمدان پیش از بلوغ ساختاری کوچک و طویل با طول۱-۲ سانتی متر دارد. در فاصله زمانی بین تولد تا ۴ سالگی، محور هیپوفیز، هیپوتالاموس هم LH  و هم FSH  ترشح میکند و
فولیکو لهای تخمدانی رشد کرده و مقادیر اندکی از استرادیول را ترشح میکند. از بین سنین ۴ تا ۸ سالگی محور هپیوتالاموس، هیپوفیز فقط مقادیر اندکی LH و FSH  تشرح میکند و تخمدان حالت خاموش دارد. افزایش LH و FSH در حوالی سنین بلوغ که از ۸ سالگی آغاز میشود، به افزایش باز هم بیشتر فعالیت فولیکولی و ترشح استرادیول منجر میشود.
افزایش فعالیت فولیکو لهای تخمدان در نهایت به روی دادن خون روی میانجامد و اولین تخمک گذاری تقریباً یک سال بعد از خون روی به وقوع می پیوندد (ریان، ۱۳۷۴ ، ص۲۲۳).

فولیکو لهای باقیمانده به طرف آترزی سیر میکنند و بعد از ۵ سال فعالیت آ نها متوقف میشود. هنگام یائسگی، تخمدان عاری از فولیکو لهای واجد عملکرد میشود و متوقف شدن
استرادیول به پیدایش آمنوره و گر گرفتگی زنان میانجامد. در زنان عادی تخمدا نها در مرحله یائسگی که تحت تحریک غلظت های بالای LH  هستند، تستوسترون تشرح میکنند و  چون تخمدا نهای زنان یائسه فقط فولیکول اند، به ساختارهای کوچکتر تبدیل میشوند. در زنان یائسه، بزر گشدگی تخمدان عاملی برای نگرانی است و باید تحت کنترل و پیگیری بالینی قرار گیرد (ریان، ۱۳۷۴ ، صص ۳۲۴ و ۳۲۳)

مکانیسم تخمک گذاری:
زمان تخمک گذاری توسط فولیکول تخمدانی غالب تعیین میشود. هنگامی که فولیکول غالب بتواند میزان کافی استروژن برای برقراری غلظت گردشی استرادیول در حد ۳۰۰ پیکوگرم در میلی لیتر به مدت ۴۸ ساعت ترشح کند، واحد هیپوتالاموس، هیپوفیز در برابر آن با ترشح ناگهانی گنادوتروپین ها پاسخ خواهد داد. موج سریع گنادو تروپین، با افزایش در دفعات ترشح پالسی LH  مشخص میشود. موج سریع ترشح LH با تحریک کردن ،  چند واقعه زیر در تخمدان به تخمک گذاری میانجامد:
۱٫ افزایش در آنزیم های پروتئولیتیک داخل فولیکولی که به تخریب غشای پایه منجر میشود و پارگی فولیکول را امکا نپذیر میسازد.
۲٫ از سرگرفته شدن میوز در اووسیت و مهیا شدن اووسیت برای باروری.

علل نارسایی زودرس تخمدان:
نارسایی تخمدان در دوران یائسگی اتفاقی طبیعی است. پس از آ نکه بیماری در معرض استروژن قرار گیرد قطع استروژن سبب گر گرفتگی میشود. این امر تقریباً در ۵۰ ٪ بیماران چه نارسایی پیش از موعد تخمدان رخ دهد یا در سن طبیعی به وجود آید، مشاهده میشود. معاینه فیزیکی، آتروفی مخاط واژن و فقدان موکوس در گردن رحم را مشخص میکند. نارسایی تخمدان پیش از سن ۴۰ سالگی نوعی بیماری است. اگر نارسایی تخمدان پیش از بلوغ رخ دهد، پستا نهای بیمار رشد پیدا نمیکنند و گنادها تشکیل نمیشوند. علی رغم وجود علل مختلف برای نارسایی تخمدان، در اکثر موارد علت را نمیتوان مشخص کرد .(اس برک، ۱۳۷۵ ، ص ۷۶)

۱٫ نارسایی زودرس تخمدان به علل ناشناخته
حدود ۴٪ زنان قبل از سن ۳۵ سالگی دچار توقف قاعدگی میشوند و در آ نها هیچ اختلال دیگری یافت نمیشود. کلیه خصوصیات جنسی و کروموزومی آنان طبیعی است و دارای
گنادوتروپیک (محرک غددجنسی) بالا و استروژن پایین هستند (قر هخانی، ۱۳۷۴ ، ص ۴).

۲٫ آمنور ه هایپرگنادوتروپیک
در بیمارانی که میزان گنادوتروپین های سرم شان بالاست، میتوان نارسایی تخمدان را با اطمینان مطرح کرد و آ نها را عقیم دانست. در بعضی از بیماران برگشت عمل طبیعی تخمدان و حاملگی به طور خودبه خودی اتفاق افتاده است، در حالی که بازگشت طبیعی بسیار نادر است و احتمال ضعیف حاملگی در آینده در آنان وجود دارد.

۳٫نارسایی تخمدان همراه با بیماری خود ایمنی
نارسایی پیش از موعد تخمدان ممکن است جزئی از سندرمخود ایمنی چند غد های باشد (اس برک، ۱۳۷۵ ، ص ۷).

۴٫ نارسایی تخمدان به علت افزایش سرعت آترزی، فولیکول، بیماری ژنتیک
تشدید آترزی ممکن است در اثر یک اختلال ژنتیک باشدکه در داخل ژرم سل است یا به علت اینکه نارسایی تخمدان به علت افزایش سرعت آترزی فولیکول است که به کاهش زودرس ذخیره فولیکولی منجر میشود (اسپیروف،۱۳۷۳ ، ص ۳).

۵٫ نارسایی یا تروژنیک غدد جنسی
نارسایی یا تروژنیک غده های جنسی نوعی عارضه است که خواسته یا ناخواسته توسط پزشک معالج ایجاد میشود. تابیدن اشعه به تخمدا نها، شیمیوتراپی و مصرف داروهای
ایمونوساپرسیو و جراحات شدید به عروق و بافت تخمدان ممکن است سبب نارسایی تخمدان شود (قر هخانی، ۱۳۷۴ ، ص ۴۵ : ریان، ۱۳۷۴ ، ص ۲۸۳)

۶٫ عدم تخمک گذاری مزمن
یکی از شرایط اساسی برای وقوع قاعدگی طبیعی تخمک گذاری است. لذا هرگاه به علتی تخمک گذاری اتفاق نیفتد، اولیگومنوره یا آمنوره ایجاد میشود.

۷٫ نارسایی زودرس تخمدان ناشی از ناهنجار یهای ساختاری کروموزوم X (سندرم ترنر)  و تایخچه خانوادگی
شایعترین علت نارسایی زودرس تخمدان ناهنجاری ۴۵XO و  ۴۷XXXY  ، یعنی وجود اختلال ژنتیک در کروموزو مهای جنسی است (اسپیروف، ۱۳۷۴ ، ص ۳۵۸).

۸٫ نابینایی
فعالیت تخمدانی ممکن است مستقلاً تحت تأثیر فعالیت شدید و تغییرات فصلی و محیطی باشد. کاهش فعالیت تخمدان در پاییز ممکن است به علت افزایش دوره تاریکی باشد. در
واقع میزان حاملگی در زنانی که در شمال اسکاندیناوی زندگی، میکنند، طی تابستان بیشتر از زمستان است (اسپیروف، ۱۳۷۳ ،ص ۳۷۴)

۹٫ بلوغ زودرس، چپ دست بودن و چندین عامل متفرقه عامل دیگر که در یائسگی زودرس دخالت دارند
سن متوسط یائسگی برای زنان چپ دست ۴۳-۴۲ سالگی و راست دست ۴۷-۴۳ سالگی است.همچنین سیگار کشیدن یائسگی زودرس ایجاد میکند. افراد لاغر زودتر یائسه   میشوند.

. گالاکتوزومی
به علت فقدان عملکرد گالاکتوز – ۱- فسفات اوریدیل ترانسفراز ایجاد میشود. به نظر میرسد متابولیت های گالاکتوز اثرهای مهمی بر فولیکو لهای تخمدان داشته باشند و سبب
تخریب پیش از موعد آ نها شوند (همان، ص ۷۷۰).

علل نارسایی تخمدان پس از بروز خصوصیات جنسی ثانویه
برای این نوع نارسایی علل کروموزومی پرتودرمانی، شیمی درمانی، دستکاری و جراحی سرخر گهای تخمدان، عفونت، مصرف سیگار و علل ایدیوپاتیک را می توان نام برد
(ا سبرک، ۱۳۷۴ ، ص ۷۷۰).

اختلال عملکردی قاعدگی:
۱٫ نقش محور هیپوتالاموس هیپوفیز
۲٫ اختلال علائم فیدبک
۳٫ اختلال عملکرد تخمدان

۱٫ نقش محور هیپوتالاموس هیپوفیز
تومور هیپوفیز می تواند در کارکرد قاعدگی اختلال ایجاد کند.

۲٫ اختلال علائم فیدبک در ایجاد نارسایی تخمدان
میزان استرادیول خون علامت مهمی است که گردش چرخه قاعدگی را تنظیم میکند. برای اینکه دگرگونی های مناسب در طول یک دوره قاعدگی پیش آید، میزان استرادیول، باید همزمان با حوادث مورفولوژیک افزایش و کاهش یابد، به این ترتیب امکان پیدایش دو نقص در میزان استرادیول و در نتیجه پیامی که میفرستد وجود دارد.
۱٫ ممکن است میزان استرادیول افت نکند و در نتیجه پاسخ  FSH برای تحریک رشد فولیکول کافی نباشد.
۲٫ ممکن است میزان استرادیول برای ایجاد اثر تحریکی مثبت و اوج یافتن LH کافی نباشد.

۳٫ اختلال کارکرد تخمدان
عدم رشد فولیکول به دو علت است:
۱٫ تولید ناکافی استرادیول در خود فولیکول.
۲٫ تداخل در عمل استرادیول، مسلم است که باید بین تکامل ریخت و تحریک هورمونی آن هماهنگی کاملی وجود داشته باشد. این اختلال ممکن است ناشی از یک فرایند عفونی،
آندومتریوز یا علت های دیگر باشد.

اتیولوژی عدم تخمک گذاری:
اختلالات (WHO) طبق توصیه سازمان جهانی سلامت تخمک گذاری ناشی از سه گروه اختلا ل اند :
۱٫ نارسایی محور هیپوتالاموس هیپوفیز
۲٫ اختلال کارکردی محور هیپوتالاموس هیپوفیز
۳٫ نارسایی تخمدان
گروه اول شامل بیماران دارای اختلال آمنوره هیپوتالاموسی (آمنوره ناشی از استرس، سندرم کالمن و…) در این بیماران تظاهرات هیپوگنادوتروپیک با کاهش FSH و استروژن و پرولاکتین عادی مشخص میشود.
گروه دوم شامل بیمارانی با گنادوتروپین نرمال، استروژن نرمال، اولیگومنوره و عدم تخمک گذاری است که سندرم تخمدان پل یکیستیک نیز در این گروه قرار میگیرد.
گروه سوم شامل بیمارانی با هیپرگنادوتروپین، هیپوگنادال (کوچک شدن غدد جنسی) و استروژن پایین هستند، همه انواع نارسایی تخمدان در این گروه قرار میگیرند.

تظاهرات اصلی نارسایی زودرس تخمدان:
بیماران در سنین مختلف ممکن است دارای علائم آمنوره ، نازایی و یا هر دو باشند. علائمی که بیانگر یائسگی هستند، نظیرگر گرفتگی، خشکی واژن، اختلالات خواب و اختلالات خُلق ممکن است وجود داشته باشند. نارسایی تخمدان ممکن است موقتی و همراه با برگشت خودبه خودی روند قاعدگی باشد.

 

تشخیص و اقدامات درمانی:
* شایع ترین علت نارسایی زودرس تخمدان وجود اختلال ژنتیک در کروموزوم های جنسی است. بنابراین، هر زن مبتلا به نارسایی زودرس تخمدان قبل از ۳۰ سالگی، باید از طریق
آزمایش کاریوتایپ مورد بررسی قرار گیرد.
* به طور کلی برای اینکه نارسایی زودرس تخمدان نوعی سندرم است، درمان اختصاصی برای آن در دسترس نیست پس در مرحله اول باید به بررسی سندرم ها یا بیمار یهای ژنتیک و عفونت پرداخت.
* اگر بیمار از سایر جهات سالم باشد، فقط به درمان عدم تخمک گذاری میپردازد.

untitled

 

 

 

غربالگری

صرفا جهت اطلاع «غربالگری سلامت جنین در بارداری دو قلو»

غربالگری پیش از تولد جنین همیشه دارای مشکلات متفاوتی بوده است که دانشمندان مختلف نظریه های متفاوتی در این زمینه دارند. برخی مانند پروفسور Reynold ، به دلیل مسائل اخلاقی، مخالف غربالگری دوقلوها است و برخی دیگر مانند پروفسور Wald اعتقاد دارند در صورت استفاده از الگوریتم مناسب غربالگری، می توان جنین های دو قلو را به راحتی غربالگری کرد. در این خصوص پروفسور Wald و همکاران در انستیتو ولفسون اقدام به طراحی الگوریتم مناسب جهت غربالگری مطمئن جنین های دو قلو کرده اند. در این روش حداقل ۹۰ % از مواردی که فقط یکی از جنینهای تک تخمکی مبتلا به سندروم داون هستند قابل تشخیص می باشند که دست آورد قابل توجهی است. تشخیص زود هنگام بارداری دوقلویی و یا چند قلویی برایغربالگری مناسب دارای اهمیت فراوان است. حداقل ۴۰ % از بارداری های دو قلویی تا هفته ۱۳ با روش های معمولی تشخیص داده نمی شوند. از روش های تشخیص بارداری دو قلویی استفاده از اولتراسونوگرافی Transvaginal است که در روز ۳۵ ام بعد از آخرین عادت ماهیانه توان مشاهده و بررسی کیسه جنینی وجود دارد و در روز ۴۵ ام بعد از آخرین عادت ماهیانه می توان فعالیت قلبی عروقی جنین را بررسی کرد. مشاهده بیش از یک کیسه زرده در داخل کیسه جنین تعداد قل را به راحتی مشخص می کند. کیسه آمنیوتیک نیز در هفته هفتم قابل مشاهد است.
مرحله بعدی پس از تشخیص دو یا چند قلو بودن جنینها تشخیص تک تخمکی یا دو تخمکی بودن جنیها می باشد. ۸۰ % از دوقلوها Dichorionic بوده که ۱۰ % آنها تک تخمکی است. روش نرمال برای تشخیص استفاده از سونوگرافی است، ولی این روش دقت بالایی ندارد و روش مطمئن تر برای تشخیص تک یا دو تخمکی بودن جنین استفاده از Cell Free DNA است. این روش نیاز به الگوریتم مناسب جهت آنالیز قوی دارد که در برخی نرم افزارهای غربالگری جنین پیش رفته الگوریتم آن موجود است. تعیین سن جنین با روش هایی مانند CRL – BPD – HC – AC بر اساس اطلاعات سونوگرافی و یا LMP از اطلاعات مادر ممکن است، البته این در صورتی مقدور است که نرم افزار مورد استفاده در غربالگری دارای الگوریتم مناسب برای تک تک این پارامترها باشد. در برخی موارد دو جنین دو قلو دارای مقدار CRL متفاوتی هستند که می تواند در تعین سن جنین مشکل ایجاد کند. در
مورد دو قلوها با کیسه جنینی متفاوت، این اختلاف می تواند به دلیل زمان متفاوت لانه گزینی باشد، البته این موضوع در انسان نادر است ولی غیر ممکن نیست. جنین هایی با کیسه یکسان همیشه زمان لانه گزینی یکسانی دارند حتی با CRL متفاوت. در این موارد معمولا جنین با CRL بزرگ تر را به عنوان معیار اصلی در نظر می گیرند. البته در این خصوص نیز نرم افزارهای پیشرفته تر غربالگری امکان وارد کردن CRL جداگانه برای تک تک جنین
را دارند تا میزان خطای احتمالی کاهش یابد. به دلیل رابطه نزدیک ضخامت NT در جنین با سندروم داون، در غربالگری این نوزادان نیز به همراه مارکرهای سرمی استفاده می شود. البته اندازه گیری NT در دو قلوها دارای مشکلاتی است. به عنوان مثال ضخامت NT در جنین های Monochorionic
به صورت نرمال بیشتر از جنین های dichorionic است. این تفاوت به دلیل متفاوت بودن ساختار جفت در آنهااست. گاهی بین دو جنین دو قلوی سالم با هم نیز تفاوت هایی در میزان NT دیده می شود که تفاوت NT بین دو جنین دو قلو بیشتر در حالت Monochorionic دیده می شود. برای غلبه بر این مشکل برخی میانگین دو NT را در نظر می گیرند ولی در نرم افزارهای استاندارد مورد استفاده در اغلب کشورهای دنیا هر دو حالت استفاده از میانیگین دو NT و یا استفاده از مقدار NT تک تک جنین ها به صورت جداگانه، براساس نظر متخصص غربالگری، پیش بینی شده تا میزان خطا کاهش یابد. استفاده از DVPI که اولین بار توسط پروفسور Wald تائید گردید نیز در سندروم داون و غربالگری آن تاثیر دارد و تاثیر آن در دو قلوها به اندازه بارداری تک قلویی بوده و تفاوتی ندارند.
در تشخیص پیش از تولد سندروم داون وسایر تریزومی ها، به همراه مارکرهای سونوگرافی از مارکرهای بیوشیمیایی نیز استفاده می شود. در سه ماهه اول مارکرهای free-beta hCG به همراه PAPP-A اندازه گیری می شود که به همراه سن مادر و میزان NT به عنوان تست Combined در نظر گرفته می شود. به دلیل مشخص نبودن این موضوع که چه مقدار از هر کدام از مارکرهای بیوشیمیایی توسط کدام یک از جنین ها تولید شده و وارد خون مادر می گردد، استفاده از مارکرهای بیوشیمیایی دارای خطری است که اصطلاحا ” pseudo-risk “ گفته می شود.غلظت این مارکرها در جنین های دو قلو اغلب دو برابر حد متوسط در بارداری تک قلویی است. البته بین دو نوع بارداری دوقلویی با هم تفاوت های در مارکرهای بیوشیمیایی وجود دارد در جنینهای dichorinic میزان PAPP-A و free-beta hCG دو برابر MOM در مقایسه با حالت تک قلویی است در حالی که این میزان حدودا ۱٫۵ برابر MOM جنین های Monochorionic است. تشخیص جنین سالم از جنین مبتلا در دو قلوهای Monochorinic و Dichoronici های دو تخمکی یکی از مشکلات غربالگری دو قلوها است.
دو قلوهای Dichorionic تک تخمکی هر دو سالم و یا هر دو بیمار هستند. در مواردی که هر دو جنین مبتلا هستند انتظار می رود میزان مارکرهای سرمی طبق حالت تک قلویی افزایش یابد. ولی در حالتی که فقط یکی از جنینها مبتلا باشند، تغییر سطح مارکر بیوشیمیایی کمتر محسوس است. برای حل این مشکل دو روش غربالگری با الگوریتم متفاوت اعمال می شود اولی استفاده از NT جداگانه هر جنین به همراه نصف مقدار مارکرهای بیوشیمیایی است و روش دوم استفاده از مارکرهای سونوگرافی بدون استفاده از مارکرهای بیوشیمیایی است تا میزان خطا ی احتمالی کاهش یابد. البته به اعتقاد پروفسور Wald این روش ها دارای دقت کمتری نسبت به غربالگری تک قلویی بوده و در روش اول احتمال خطا بیشتر بوده و در روش دوم به دلیل کاهش پارامترها دقت کاهش می یابد.در حال حاضر الگوریتم مناسبی برای غربالگری چند قلویی)بیش از دو قل( طراحی نگردیده و تمامی دانشمندان علم غربالگری جهان اعتقاد دارند که غربالگری جنینهایی با تعداد قل بیشتر از دو، با روش Combined تست در حال حاضر و با دانش کنونی
امکان پذیر نیست. غربالگری جنین های دو قلو به دلایل ذکر شده در بالا به خودی خود دارای مشکلات عدیده ای است و مواردی همچون، نبود
مدین غنی، اختصاصی نبودن مدین های سونوگرافی مخصوصا ، عدم استفاده از نرم افزارهای استاندارد با الگوریتم اختصاصی غربالگری جنین های دو قلو، نبود امکان مشخص کردن خطای احتمالی سونوگرافیست در برخی نرم افزارها، نداشتن مدین اختصاصی NT برای هر مرکز سونوگرافی و…
می تواند مشکلات مراکز فعال در زمینه غربالگری را افزایش دهد و لازم است متخصصان فعال در حیطه غربالگری به همراه استفاده از نرم افزار غربالگری استاندارد و همکاری با پزشکان سونوگرافیست مجرب، دارای مدین اختصاصی برای هر پزشک سونوگرافیست ثبت شده در نرم افزار غربالگری خود باشند تا میزان خطا کاهش یابد. تفسیر نتایج و داده های غربالگری برای جنین های دو قلو از پیچیدگی های خاصی برخوردار است و نیاز است تا متخصصان دورهای تفسیر پیشرفته را بگذرانند. هم اکنون برخی شرکت های پیشرو در علم غربالگری در ایران با همکاری انستیتو ولفسون انگلیس اقدام به برگزاری این دوره ها می کنند که بسیار سودمند هستند.

غربالگری

مول هیداتی‌فرم

مول هیداتی‌فرم

مول هیداتی فرم یا حاملگی مولار یا بچه خوره بیماری نادر و خوش خیم است که ناشی نقصی ژنتیکی در تخم بارور شده است. مول هیداتیفرم گونه ای از بیماریهای تروفوبلاستیک حاملگی است. تخم بارور شده یا هرگز به جنین زنده تبدیل نمی شود (مول کامل) و یا این که به شکل غیر طبیعی رشد می کند و نمی تواند زنده بماند (نسبی). بجای تشکیل جنین و جفت در رحم، تنها جفت به وجود می آید که آن هم به صورت غیرطبیعی و سرطانی رشد می کند. هیداتی‌فرم اشاره به محتوای آب‌مانند کیست‌ها داشته و مول هم به کاذب بودن بارداری در این موارد اشاره دارد.

شیوع و تقسیم بندی:
شیوع مول هیداتی فرم در آمریکا و اروپا حدود ۱ در هر هزار بارداری تخمین زده می شود که این مقدار در آسیا به هفت برابر می رسد. تقسیم بند مولها به انواع مول کامل و ناقص بر اساس ریخت شناسی ظاهری و ویژگیهای بافت شناختی و کاریوتایپ انجام می شود. سابقه خانوادگی، سن بالای ۴۵ سال  و زیر ۲۰ سال، کمبود مصرف ویتامین A کاهش مصرف چربی حیوانی در شیوع این بیماری موثرند.

بیماریزایی:
در لقاح طبیعی، تخم بارور شده انسان دارای ۲۳ کروموزوم از پدر و ۲۳ از مادر است. در حاملگی های مولار کامل، یک اسپرم ( ۹۰%) با تخمکی که هیچ کروموزومی ندارد لقاح می کند و خود کروموزومهای اسپرم تکثیر می شوند لذا هر ۴۶ کروموزوم سلول تخم منشا پدری دارند و کروموزوم های مادر در تخم بارور شده وجود ندارند. در ۱۰ ٪ موارد دو اسپرم همزمان با تخمک بدون کروموزوم لقاح می یابند لذا در این صورت
هم باز هر ۴۶ کروموزوم تخم منشا پدری دارند. ژنوتیپ مول کامل اغلب XX,46 است و گاه XY,46. در این حالت، جنین، کیسه جنینی یا هیچ بافت جفتی نرمالی وجود ندارد. در عوض، جفت توده ای از کیسه های شبیه به خوشه انگور را تشکیل می دهد.
در مول ناقص یک تخمک سالم همزمان با دو اسپرم یا یک اسپرم که محتوی ژنتیکی اش دو برابر شده است لقاح می یابد لذا ژنوتیپ مول ناقص            (XXX,69 (triploid یا (XXXY,92 (tetraploid

تشخیص:
خانم باردار با علائمی مثل خونریزی و لکه بینی به دنبال تاخیر پریود مراجعه مثبت است ولی در سونوگرافی HCG می کند. جواب آزمایش حاملگی کیسه جنینی و قلب مشاهده نمی شود بلکه نمای پرزهای جفتی غیرطبیعی دیده می شود. بیمار تهوع و استفراغ شدید، رحم بزرگتر از سن حاملگی و گاه دفع بافت هایی از رحم به صورت خوشه انگور دارد.

پیش آگهی و درمان:
مول هیداتی فرم اصولاً به سقط خودبخودی می انجامد در غیر اینصورت اگر حاملگی مولار قطعی است باید D&C (اتساع دهانه رحم و کورتاژ محتویات آن) یا کورتاژ-ساکشن جهت برداشتن بافت غیر طبیعی انجام شود. پیگیری های بعدی برای اطمینان جهت از بین رفتن کامل سلولهای مولار (مانند اندازه HCG) گیری ضروری است؛ درصورت عود سلولهای مولار باید شیمی درمانی انجام شود.هیسترکتومی در زنان بالای ۴۰ سال که تمایلی به بارداری در آینده ندارند توصیه می شود.

untitled1

untitled

untitled2

untitled3

untitled4

untitled5

منابع متن و تصویر:

۱٫ وب سایت ویکی پدیا

۲٫ آزمایشگاه ژنتیک واتسون

photo_2016-12-04_18-50-17

انانسفالی Anencephaly

انانسفالی یک نقص مادرزادی در کانال عصبی بوده و به دلیل بسته نشدن انتهای کانال عصبی که در اوایل تکامل امبریونال در بین روزهای ۲۳ تا ۲۶ بارداری پیش میاید باعث عدم تشکیل قسمت اعظم مغز., جمجمه و پوست سر در این نوزادان میشود.

حدود یک چهارم انها در دوران بارداری میمیرند و سه چهارم بقیه بعداز چند ساعت یا چند روز بعداز تولد میمیرند (Jaquier 2006).

۸۰% انانسفالیها به صورت ایزوله دیده میشوند و بقیه با انورمالی های دیگر همراه هستند (Botto , 1999).

پریوالنس ان یک به ۱۰۰۰ در اروپای مرکزی در حالی که در امریکا یک در ۱۰۰۰۰ میباشد و در دخترها بیشتر از پسرها شایع است (Salder, 2005).

علل وقوع انانسفالی کاملا مشخص نیست اکثرا به صورت اسپورادیک میباشد و عوامل مولتی فاکتوریال دخیل می باشند ( فاکتورهای محیطی و ژنتیکی مالتیپل). بعضی از انها مشخص شده اند ولی بسیاری از انها هنوز مانده اند.

از جمله عوامل محیطی میتوان به مصرف داروها مثل ضد سرع یا داروهای که میزان ویتامین اسید فولیک را در خون پایین میاورند, مواد مخدر , شیمی تراپی, الکل,اشعه یونیزه شده, بیماریهای عفونی, دیابت ملیتوس, چاقی و قرار گرفتن در حرات زیاد در اوایل حاملگی از جمله انها میباشند.

از جمله عوامل ژنتیکی میتوان به کروموزوم ابنورمالیتی ها ژن موتاسیون در MTHFR, VANGL1, FOXN1 ارتباط با سیلیوپاتی ژنتیکی از جمله انها میباشد.

نانسفالی را میتوان از هفته ۱۱ تا ۱۴ از طریق سونوگرافی به صورت قابل اطمینان دیتکت کرد (Johnson ,1997) و همچنین افزایش AFP بین ۱۵ تا ۲۰ هفتگی از نشانه های بوجود امدن ان میباشد.

همچنین در حدود یک چهارم کیسها با انانسفالی یک هیدروامنیون وجود دارد چون جفت قادر به بلع مایع امنیوتیک نیست.

استفاده از اسید فولیک از ۰٫۴ میلیگرم تا ۴ میلیگرم (برای خانم هایی که یکبار بچه انانسفال داشتند) در روز های قبل و در طول بارداری طبق تجویز پزشک میتواند به طرز قابل تو جهی احتمال تکرار را کم میکند.

احتمال تکرار حدودا برای دومین بار ۵% و بار سوم حدوا ۱۰% میباشد.

 

اکوکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی جنینی

بررسی ساختمان و عملکرد قلب در دوران جنینی به وسیله دستگاه اکوکاردیوگرافی بوده که از هفته ۱۸ بارداری قابل انجام بوده و اکثر
مشکلات تا هفته ۲۴ بارداری قابل تشخیص می باشد.
از طریق این خدمت ، در بیمارانی که ساختمان قلب جنین دچار مشکل شدید می باشد امکان سقط با اجازه پزشک قانونی را می توان فراهم
آورد. در صورتیکه مشکلات شدید نباشند محل زایمان ، مرکز مجهزتری انتخاب می شود که دسترسی بیمار به امکانات لازم فراهم گردد.
در مورد بیماریهای اتوایمیون مثل SLE ، جنین در معرض خطر بلوک قلبی قرار دارد و در صورت تشخیص دیر هنگام دچار بلوک کامل قلبی
شده و نیاز به پیس میکر دائمی دارد. اگر مادر در دوران بارداری تحت نظر باشد ، با تشخیص بلوک قلبی در مراحل اولیه با انجام درمان های
ویژه می توان از پیشرفت بلوک قلبی جلوگیری کرد.
در مورد دیس ریتمی های جنینی که می تواند مانع از نارسایی قلب جنین گردد . در مراکز پیشرفته تر جهان در صورت تشخیص بعضی
ناهنجاریهای قلبی جنین مثل تنگی دریچه آئورت که می تواند منجر به نواقص پیشرفته تر قلب در مراحل رشد قلب شود، از طریق مداخله
تهاجمی می توان درمان هایی مثل بالون والوپلاستی دریچه انجام داد.

اندیکاسیون های اکوکاردیوگرافی جنین:

۱٫ ریسک فاکتورهای خانوادگی:
I . سابقه بیماری قلبی مادرزادی
دریچه قلب
والدین

II. سندرم هایی که شامل بیماری قلبی مادرزادی می شوند
سندرم نونان
سندرم توبروس اسکلروز

۲٫ ریسک فاکتور های مادر:
I . بیماری مادرزادی قلبی
مصرف تراتوژن های قلبی
ایزوترتینوئین
لیتیوم
اتانول
فنی توئین
والپوریک اسید
تری متادیون
کاربامازپین

II . بیماریهای متابولیک مادر
دیابت
فنیل کتون اوری

III . بیماریهای اتوایمیون مادر که آنتی بادی های Anti RO,Anti La مثبت می باشد
بیماری SLE سیستمیک

۳٫ ریسک فاکتورهای جنینی
I . آنومالی خارج قلبی
کروموزومی
ساختاری
II . آریتمی قلبی جنین
ریتم نامنظم
تاکیکاردی (بیش از ۱۸۰ ضربان در دقیقه) در غیاب بیماری التهاب مایع آمنیوتیک
برادیکاردی ثابت
III . هیدروپس فتالیس غیر ایمنی
IV . غیر طبیعی Fetal situs
V. شک به اشکال قلبی در سونوگرافی
VI . عدم اطمینان از نمای چهار حفره قلب